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1、1 Preface nPubmed Extravascular Lung Water n1295篇 1968年 2006年6月 2 内容 n血管外肺水 EVLW 定义 nEVLW的测定方法及原理 nEVLW监测的意义及临床应用 3 血管外肺水 EVLW 定义 nExtravascular Lung Water EVLW n正常3 7 ml kg n 7 ml kg或 10 ml kg 提示EVLW升高 n绝对值意义 值的变化的意义 qThe hallmark of sepsis is increased capillary permeability which manifests in the
2、 lungs as altered alveolar capillary barrier function and is characterized by accumulation of extravascular lung water EVLW Sepsis特征 毛细血管 渗漏 肺内表现 肺泡 毛细血管屏障功能改变及EVLW 积聚 4 EVLW测定方法及原理 n影像学法 n比重法 n双指示剂稀释法 n单指示剂热稀释法 n生物阻抗法 5 影像学法 n胸片 qChest x ray score nPistolesi M Giuntini C Assessment of extravascular
3、 lung water Radiol Clin North Am 1978 16 551 574 nCT nMRI 6 影像学法 n超声 qTransthoracic chest sonography qA 4 step score of ultrasound Comet tail sign qSemiquantitative qThe sensitivity and specificity of ultrasound was 97 with a positive and negative predictive value of 94 and 98 respectively The corre
4、lation between ultrasound and radiologic score was significant 0 90 nJambrik Z et al Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water Am J Cardiol 2004 93 1265 1270 nLichtenstein D et al The comet tail artifact An ultrasound sign of alveolar interstitial syndr
5、ome Am J Respir Crit Care Med 1997 156 1640 1646 nSoldati G Lung sonography artifact movement or echotexture Italian J Ultrasound 2001 4 329 338 7 比重法 n常应用于动物实验中 n根据下列公式计算可得出EVLW q匀浆血红蛋白浓度 上清液血红蛋白浓度 匀浆含水百分 比 上清液含水百分比 q血重 匀浆重 匀浆中血红蛋白浓度 血液血红蛋白浓度 q血液中水重 血重 血液含水百分比 q肺脏中总的水含量 TPW 匀浆含水百分比 匀浆重 附加 水 蒸馏水 q E
6、VLW TPW 血液中水重 8 比重法 n方法经典 结果可靠 n但多应用于动物实验 且不能动态观察EVLW变 化 应用范围局限 9 双指示剂稀释法 Double indicator dilution method n基本装置及操作 q通过颈内静脉或锁骨下静脉放置中心静脉 CV 导管 外接温 度探头 q自中心静脉注射两种不同的指示剂 一种为热稀释指示剂 可 渗透到毛细血管外 常用5 GS或NS 另一种为染料稀释指示 剂 只能保留在血管内 常用与白蛋白结合的吲哚绿 Indocyanine green ICG an intravascular tracer q股动脉放置一根尖端带有热敏电阻丝的导管检
7、测热稀释曲线 从股动脉导管中抽取股动脉血 分析得出染料稀释曲线 根据 各自的稀释曲线分别得出稀释曲线的平均传送时间 MTt 根 据史德华 汉密尔顿法 Stewart Hamitonequation 通过热稀释 曲线计算出心输出量 CO 10 双指示剂稀释法基本原理 n染料稀释指示剂不能渗透至毛细血管外 因此其所 流经的所有容积量为GEDV 全心舒张末期容积 和 PBV 肺内血容积 的总和 即ITBV 胸腔内血容积 n热稀释指示剂能渗透至毛细血管外 因此其所流经 的所有容积量为EVLW和ITBV的总和 即 ITTV 胸 腔内热容量 11 12 双指示剂稀释法 n根据公式 1 CO X MTt 指
8、示剂所流经的所有容 积量 可得 ITTV CO X MTt 热稀释指示剂 ITBV CO X MTt 染料稀释指示剂 两者之间的差值为EVLW 即EVLW ITTV ITBV 13 双指示剂稀释法 检测染料指示剂的MTt准确性不够 操作复杂 费用昂贵 近年来该法已为先进的单指示剂热稀释法所替 代 14 单指示剂热稀释法 n基本装置及操作 q与双指示剂肺水测定法基本 相同 q放置中心静脉导管用以注射 热稀释指示剂 股动脉放置 一根尖端带有热敏电阻丝的 导管 检测热稀释曲线 连 接显示屏后注射热指示剂观 察其热稀释曲线 15 单指示剂热稀释法基本原理 n心脏和肺可看成是由一系列序贯而独立的容积腔
9、组成 股动脉导管检测到稀释曲线可看成是每个 容积腔稀释曲线的组合 稀释曲线中最长衰变曲 线对应的是其中的容积腔 将热稀释曲线取对数 后进行标记 可得到稀释曲线的指数下斜时间 DSt 16 单指示剂热稀释法基本原理 qCO DSt 热稀释指示剂 PBV EVLW qCO MTt 热稀释指示剂 ITTV n可得 CO MTt DSt 热稀释指示剂 ITTV PBV EVLW GEDV nITBV和GEDV之差值为PBV 肺血容量 两者之间有着较好的相关性 通过分析 可计算出ITBV n根据ITTV ITBV EVLW 得出EVLW ITTV ITBV 17 18 可靠性 nSakka等将57例患者
10、的GEDV 单指示剂热稀释法测得 和ITBV 双指示 剂稀释法测得 进行分析得出方程 ITBV 1 25 X GEDV 28 4ml n进一步运用该方程计算出209例患者的ITBV 和EVLW 并将其与由双 指示剂稀释法则得ITBV和EVLW进行比较 得出 qITBV 1 06 X ITBV 124 3ml 其回归系数r 0 98 P 0 0001 qEVLW 0 83XEVLW 133 9ml 其回归系数r 0 96 P 0 0001 n由此可见 单指示剂热稀释法测定ITBV和EVLW结果准确可 靠 19 脉波指示剂连续心排血量 Pulse Indicator Continous Cardi
11、ac Output PiCCO 原理 nPiCCO采用相继的三次的热稀释心排血 量的平均值来获得一个常数 以后只需 连续测定主动脉压力波形下收缩面积 分析与CO存在的关系 从而获得病人的 连续心排血量 CCO 还可以测量心脏 的前负荷容量和血管外肺水量 20 PiCCO n与传统热稀释导管不同的是 PiCCO从中心静脉导管注射 室温水或冰水 在大动脉 通常是主动脉 内测量温度 时 间变化曲线 q能够测量全心的相关参数 而不是仅仅以右心来代表全心 q由于同时测量动脉压和CO 因此能够连续反映血管阻力 SVR 的 变化 n此外 根据温度稀释会受肺间质液体量 即血管外肺水 的影响 而染料稀释则不受其
12、影响的特点 只受血管内 不受血管外因素的影响 q早期PiCCO采用双指示剂法 温度和染料 测量全心舒张末容积 血管外肺水等一系列参数 并在大量临床数据的支持下总结了经验 公式 发展成为现在只需用温度进行测量就可得到这些参数的单指 示剂法 21 测量参数 单单次心输输出量 CO 及每次心脏脏搏动动的心输输出量 PCCO 动动脉压压 AP 全身循环环阻力 SVR 全心舒张张末期容积积 GEDV normal range 680 800mL m2 血管外肺水 EVLW normal range 3 7 mL kg 胸内血容积积 ITBV normal range 850 1000mL m2 不间间断
13、容量反应应 SVV PPV 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 肺血管通透性指数 PVPI 22 生物阻抗法 nTransthoracic bioelectrical impedance analysis BIA nAn alternating electric current is passed through biologic tissue and the resistance to that current measured This resistance is inversely proportional to the amount of water contained by t
14、he tissues within the electric field 23 EVLW的意义及临床应用 q防止和治疗肺水肿 q预后指标 q容量管理 24 肺水肿 n高通透性肺水肿 如急性呼吸窘迫综合征 n高静水压性肺水肿 如心源性肺水肿 25 CVP PAWP不能反映肺水肿 对16例感染性休克导致肺水肿的患者研究发现 EVLWI 血管外肺水含量指数变化 与 ITBVI 胸腔内血容量指数变化 有着较好的相关性 r 0 6 而与CVP和PAWP的变化无明显相关 Intensive Care Med 2002 Jun 28 6 712 8 26 Significant Significant ne
15、gative negative correlation correlation was was found found between between EVLWi EVLWi and and PaOPaO 2 2 FiO FiO2 2 r r 0 53 CI 0 63 to 0 40 0 53 CI 0 63 to 0 40 P P 0 01 0 01 Critical CareCritical Care 2005 9 Suppl 1 P88 2005 9 Suppl 1 P88 27 EVLW与Sepsis 肺损伤 nA prospective cohort study in the Med
16、ical ICU at Grady Memorial Hospital Atlanta Georgia USA between July 2001 and March 2002 nA total of 29 consecutive patients with severe sepsis from a medical intensive care unit in an urban university teaching hospital nA PICCO system nGreg S Martin et al Extravascular lung water in patients with severe sepsis a prospective cohort study Critical Care 2005 9 R74 R82 28 EVLW与Sepsis 肺损伤 Results nTwenty five of the 29 patients 86 were mechanically ventilated 15 of the 29 patients 52 developed ARDS
