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1、肺栓塞的完整版课件 1 一 概述一 概述 2 一一 流行病学情况流行病学情况 美国的发病率约美国的发病率约305 10305 10万 发病以万 发病以5050 6060岁岁 最高 每年患病人数超过最高 每年患病人数超过6565万 万 每年有近每年有近1010万人死于肺栓塞 是全美第万人死于肺栓塞 是全美第3 3位位 的死亡原因 的死亡原因 病死率达病死率达3333 3838 其中 其中1010 的患者于发 的患者于发 病后病后1h1h内死亡 另有内死亡 另有2020 的患者在随后的病 的患者在随后的病 程中死亡 程中死亡 3 及时诊断 及时诊断 9090 以上的患者可得以存活 以上的患者可得以
2、存活 北京安贞医院北京安贞医院8585年 年 9999年确诊肺栓塞年确诊肺栓塞149149例例 其中 其中9595年以后诊断病例是以往年以后诊断病例是以往1010年的年的4 4倍 倍 病死率由病死率由42 0 42 0 降至降至9 0 9 0 误诊 漏诊率为误诊 漏诊率为57 7 57 7 4 二 肺栓塞的名词与定义 二 肺栓塞的名词与定义 1 1 肺栓塞 肺栓塞 Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism PEPE 是是 以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓组疾病或临床综合征的总称
3、包括肺血栓栓 塞症 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞症 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓 塞等 塞等 5 2 肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症 Pulmonary Thrombo Pulmonary Thrombo embolismembolism PTEPTE 为来自静脉系统或右为来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病 理生理特征 理生理特征 PTE PTE为为PEPE的最常见类型 占的最常见类型 占PEPE中的中的 绝大多数 通常所称绝大多数 通常所称PEPE即指即指PT
4、EPTE 6 引起引起PTEPTE的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血栓形深静脉血栓形 成 成 deep venous thrombosisdeep venous thrombosis DVTDVT PTEPTE常常 为为DVTDVT的并发症 的并发症 7 3 3 肺梗死 肺梗死 Pulmonary InfarctionPulmonary Infarction PIPI 是指是指 肺动脉发生栓塞后 其支配区的肺组织因血流肺动脉发生栓塞后 其支配区的肺组织因血流 受阻或中断而发生坏死 称为肺梗死 受阻或中断而发生坏死 称为肺梗死 肺栓塞接踵发生肺梗塞不足肺栓塞接踵发生肺梗塞不足1010 原因
5、 原因 是肺有肺是肺有肺A A和支气管和支气管A A双重血供 而且肺组织双重血供 而且肺组织 可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换 8 DVT DVT 血栓血栓 脂肪脂肪 羊水羊水 空气空气 肺栓塞肺栓塞 肺梗死 肺梗死 1010 9 PETPET的危险因素包括 的危险因素包括 静脉血液淤滞静脉血液淤滞 任何可以导致任何可以导致 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 的因素的因素 血液高凝状态血液高凝状态 原发性原发性 继发性继发性 二 危险因素二 危险因素 10 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常血
6、栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异 因子缺乏因子缺乏 因子因子LeidenLeiden突变 活性蛋白突变 活性蛋白C C抵抗 抵抗 纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 表表1 PTE1 PTE的的原发危险因素原发危险因素 11 创伤创伤 骨折骨折 血小板异常血小板异常 髋部骨折 髋部骨折 5050 7575 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭 1212 脊髓损伤 脊髓损伤 5050 1001
7、00 急性心肌梗死 急性心肌梗死 5 5 3535 外科手术后外科手术后 恶性肿瘤恶性肿瘤 疝修补术 疝修补术 5 5 肥胖肥胖 腹部大手术 腹部大手术 1515 3030 因各种原因的制动因各种原因的制动 长期卧床长期卧床 冠状动脉搭桥术 冠状动脉搭桥术 3 3 9 9 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行 脑卒中 脑卒中 3030 6060 口服避孕药口服避孕药 中心静脉插管中心静脉插管 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 吸烟吸烟 巨球蛋白症巨球蛋白症 妊娠妊娠 产褥期产褥期 植入人工假体植入人工假体 血液粘滞度增高血液粘滞度增高 高龄高龄 安贞医院安贞医院149149例例PTEPTE患者
8、中有患者中有13 4 13 4 是由于是由于 心血管介入性操作心血管介入性操作而诱发 而诱发 表表2 PTE2 PTE的的继发危险因素继发危险因素 12 表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系 统的相互作用 某些肿瘤可引起血小板抗凝血统的相互作用 某些肿瘤可引起血小板抗凝血 酶和抗凝血酶酶和抗凝血酶 活性下降 以及纤维蛋白原水活性下降 以及纤维蛋白原水 平升高 因此 当发生平升高 因此 当发生DVTDVT而无明显危险因素而无明显危险因素 时 有必要详细询问病史 体检 查癌标 排时 有必要详细询问病史 体检 查癌标 排 除肿瘤 除肿瘤 恶性肿瘤 恶性肿瘤 Tro
9、usseauTrousseau综合征 综合征 13 一 PTE的血栓来源 1 1 下腔下腔V V经路 经路 下肢深下肢深V V 腘 腘V V 髂 髂V V段 占段 占5050 9090 盆腔 盆腔V V丛丛 2 2 上腔上腔V V经路 经路 颈内 锁骨下颈内 锁骨下V V置管 置管 V V内化疗内化疗 3 3 右心腔右心腔 三 病理与病理生理三 病理与病理生理 14 二 二 PTEPTE的栓塞好发部位的栓塞好发部位 血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多 部位的 病理发现多部位或双侧性更为常见 部位的 病理发现多部位或双侧性更为常见 栓塞部位以右侧和下肺叶较多
10、 栓塞部位以右侧和下肺叶较多 15 神经体液因素神经体液因素 低氧低氧 肺循环阻力肺循环阻力 肺肺A A高压高压 右室后负荷右室后负荷 右心室扩大右心室扩大 右心功能不全右心功能不全室间隔左移室间隔左移 左心功能受损左心功能受损 冠脉灌注压冠脉灌注压 心肌血流心肌血流 心输出量心输出量 主动脉内低血压主动脉内低血压 右房压力右房压力 低血压低血压 休克休克 栓子阻塞肺栓子阻塞肺A A及其分支及其分支 三 三 病 病 理理 生生 理理 改改 变变 16 1 1 肺泡死腔量肺泡死腔量 2 2 肺血流重新分布 肺血流重新分布 V QV Q失调失调 3 3 呼吸面积减少呼吸面积减少 4 4 累及胸膜累
11、及胸膜 胸腔积液胸腔积液 低氧低氧 低碳酸血症低碳酸血症 呼吸功能不全呼吸功能不全 17 1 1 肺泡死腔量肺泡死腔量 2 2 肺血流重新分布 肺血流重新分布 V QV Q失调失调 3 3 呼吸面积减少呼吸面积减少 4 4 累及胸膜累及胸膜 胸腔积液胸腔积液 低氧低氧 低碳酸血症低碳酸血症 呼吸功能不全呼吸功能不全 18 四 临床表现四 临床表现 19 一 症状 1 1 呼吸困难及气促 呼吸困难及气促 8080 9090 是最常见是最常见 的症状 尤以活动后明显 的症状 尤以活动后明显 2 2 胸痛 胸痛 包括胸膜炎性胸痛 包括胸膜炎性胸痛 4040 7070 或心绞 或心绞 痛样疼痛 痛样疼
12、痛 4 4 1212 4 4 晕厥晕厥 11 11 2020 可为可为PTEPTE的唯一或首发症状 的唯一或首发症状 20 5 5 烦躁不安 惊恐甚至濒死感 烦躁不安 惊恐甚至濒死感 5555 6 6 咯血咯血 11 11 3030 常为小量咯血 大咯血少见常为小量咯血 大咯血少见 7 7 咳嗽咳嗽 20 20 3737 8 8 心悸心悸 10 10 1818 21 二 体征 1 1 呼吸急促 呼吸急促 7070 呼吸频率呼吸频率 20 20次次 min min 是最常见的体征 是最常见的体征 2 2 心动过速 心动过速 30 30 4040 3 3 血压变化 血压变化 严重时可出现血压下降甚
13、至休克 严重时可出现血压下降甚至休克 4 4 紫绀 紫绀 11 11 1616 5 5 发热 发热 4343 多为低热 少数患者可有中度以上的发热 多为低热 少数患者可有中度以上的发热 7 7 22 6 6 颈静脉充盈或搏动 颈静脉充盈或搏动 1212 7 7 肺部可闻及哮鸣音 肺部可闻及哮鸣音 5 5 和 或 细湿罗音 和 或 细湿罗音 18 18 5151 偶可闻及血管杂音 偶可闻及血管杂音 8 8 胸腔积液的相应体征 胸腔积液的相应体征 24 24 3030 9 9 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 2323 P P 2 2 A A 2 2 三尖瓣区收缩期杂音 三尖
14、瓣区收缩期杂音 23 三 深V血栓的症状与体征 下肢下肢DVTDVT主要表现为患肢肿胀 周经主要表现为患肢肿胀 周经 增粗 疼痛或压痛 浅增粗 疼痛或压痛 浅V V扩张 皮肤色素扩张 皮肤色素 沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 约半数以上无明显症状和体征 约半数以上无明显症状和体征 24 五 辅助检查五 辅助检查 25 白细胞数白细胞数 血沉血沉 血清胆红素 血清胆红素 谷草转氨酶 谷草转氨酶 LDH LDH 一 一 一一般实验室检查般实验室检查 26 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生 的可溶性降解产物 为一个特异性纤溶过程
15、的可溶性降解产物 为一个特异性纤溶过程 标记物 血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解 标记物 血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解 D D 二聚体浓度 二聚体浓度 二 血浆 二 血浆D D一二聚体一二聚体 27 D D 二聚体对急性 二聚体对急性PTEPTE 敏感性达 敏感性达9292 100100 但特异性较低 仅为 但特异性较低 仅为40 40 4343 其 其含量含量 500 500 g Lg L可基本排除可基本排除PTEPTE 手术 肿瘤 炎症 感染 组织坏死等均手术 肿瘤 炎症 感染 组织坏死等均 可使可使D D 二聚体升高 二聚体升高 28 l l V V1 1 V V 4 4 的的T T波改变和
16、波改变和STST段异常 段异常 l l 部分病例可出现部分病例可出现S S Q Q T T 征 征 急性肺原性心脏病图形 急性肺原性心脏病图形 l l 右束支传导阻滞 肺型右束支传导阻滞 肺型P P波 电轴右偏 波 电轴右偏 ECGECG改变即刻出现 随病情发展呈动态变化 改变即刻出现 随病情发展呈动态变化 三 三 ECGECG 29 1 1 区域性肺血管纹理变细 稀距和消失区域性肺血管纹理变细 稀距和消失 肺野肺野 透亮度透亮度 多有异常表现 但缺乏特异性多有异常表现 但缺乏特异性 2 2 局部浸润性阴影 局部浸润性阴影 3 3 尖端指向肺门的楔形阴影 尖端指向肺门的楔形阴影 4 4 右下肺右下肺A A干增宽或伴截断征 干增宽或伴截断征 四 胸部 四 胸部X X线平片线平片 30 5 5 肺肺A A段膨隆及右心室扩大征 段膨隆及右心室扩大征 6 6 患侧横膈抬高 患侧横膈抬高 4040 6060 7 7 少 中量积液 少 中量积液 3030 8 8 肺不张或膨胀不全 肺不张或膨胀不全 原无心肺疾患者异常原无心肺疾患者异常 所见约占所见约占8080 X X线征象多在线征象多在1212
