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1、1 查房教案 1 查房对象 全体护士及护生 2 查房方式 座谈 3 查房时间 2014年9月19日 4 主查老师 李媛瑛 5 学时45分钟 1小时 2 查房目标 1 复习小儿腹泻的概述 2 了解小儿腹泻的病因及诱因 3 熟悉小儿腹泻临床症状和体征 分类 4 掌握小儿腹泻治疗原则 5 掌握小儿腹泻护理措施 潜在并发症 健康教育 出院指导 3 查房重点 小儿腹泻的病因 分类 特点 小儿腹泻临床症状和体征 治疗原则及护 理措施 小儿腹泻潜在并发症及对儿童身体的危害 及健康教育 4 5 一般情况介绍 患儿 蔡林江 床号 39 年龄 8 月 入院体重 8 5kg 入院日期 2014年9月13日 以 发热
2、 呕吐 腹泻 病症 收入我科 主诉 发热 腹泻3天 呕吐1天 等级护理 二级护理 饮食 半流 家庭住址 沿河县淇滩镇梅子村 6 病情介绍 入院查体 生命体征 体温 38 5 脉搏120 次 分 呼吸 30 次 分 体重 8 5 Kg 临床表现特征 患儿精神欠佳 轻度脱水貌 面色苍白 咽充血 腹稍胀 无包块 肠 鸣音活跃 神经系统体征 7 病情介绍 入院评估 健康史 父母体健 否认遗传病及腹 泻史 无其他疾病及长期使用抗生素病史 个人史 系一胎一产 足月顺产 母乳喂养 心理 社会状况 家长对疾病的心理反应及认识 程度 喂养及护理知识缺乏 入院后治疗方案 完善相关检查 予抗感染 纠 正脱水 调整饮
3、食 恢复肠道功能等治疗 8 诊 断 医生临床诊断 小儿腹泻 9 辅助检查 血钠135mm0l L 血钾 3 2mm0l L 血HC03 20mm0l L 10 辅助检查 大便镜检 大便呈黄色稀状 有脂肪滴 或少量粘 液 有0 1个白细胞及偶见红细胞及吞噬细 胞 如果真菌性肠炎可见真菌孢子及菌丝 培养可分离出致病菌 11 体格检查 T 38 5 P120 R30 体重8 5Kg 患儿精神萎靡 皮肤稍干 弹性差 前囟和眼 眶凹陷 口腔黏膜稍干 咽红 出牙4个 双肺 心音有力 腹稍胀 肠鸣音4次 分 四肢温暖 膝腱反射正常 肛周皮肤发 红 12 小儿腹泻的概述 小儿腹泻 或称腹泻病 是指 由多种病原
4、 多种因素引起的 以大便次数增多和大便性状改 变为特点的消化道综合征 严 重者可引起水 电解质和酸碱 平衡紊乱 13 消化系统 发育不全 免疫系统 发育不全 人工 喂养 肠道 菌群失调 易感因素 14 小儿腹泻的主要原因 n在我国小儿腹泻是居第二位的小儿常见多 发病 发病年龄多在2岁以下 每年有1 2 次发病高峰 n1为 6 7 8月 称夏季腹泻 主要病原 是埃希氏大肠杆菌与痢疾杆菌 n2为 10 11 12月 称秋季腹泻 主要病 原是指轮状病毒 15 诱因 1 饮食因素 气候因素和过敏因素 喂养不当是 引起腹泻的主要原因之一 2 消化系统发育不成熟 3 机体防御功能较差 16 小儿腹泻的分类
5、 n腹泻根据病程可分为急性腹泻 病程在2周以内 迁延性腹 泻 病程在2周 2个月 和慢性腹泻 病程在2个月以上 n根据病情可分为轻型 无脱水及中毒症状 中型 轻 中 度脱水或有轻度中毒症状 及重型 重度脱水或有明显中毒 症状 腹泻 轻型腹泻多为肠道外感染 饮食 气候等因素 引起 中 重型腹泻多为肠道内感染引起 肠道内感染性腹 泻临床又称肠炎 17 大便的几种异常表现 1 蛋花汤样大便 每天大便5 10次 可 含有较多未消化的奶块 一般无粘液 表示消化不良 2 绿色稀便 多在天气变化着凉或吃了 难以消化的食物后发生 每天大便次数 多为5 10次 3 水样便 多见于秋季和冬季 多由肠 道病毒感染引
6、起 小儿大便次数多在每 天10次以上 呈水样 量较多 18 大便的几种异常表现 4 粘液或脓血便 多见于夏季等天气较热时 多为细菌感染引起 应及早就诊 5 深棕色泡沫状便 多见于人工喂养儿 多 由于食物中淀粉类或糖过多所致 6 油性大便 粪便呈淡黄色 液状 量多 象油一样发亮 在尿布上或便盆中如油珠一 样可以滑动 这表示食物中脂肪过多 19 不同病原腹泻病的临床特点 发病时间 年龄段 典型症状 轮状病毒肠炎 秋冬季 6 12个月 大便水样或蛋花 样无腥 臭 味 常并发脱水 酸中毒 大肠杆菌肠炎 5 8月气温 不限 粪便呈蛋花样或 水样 混 较高季节 有粘液 常伴有呕吐 严 重者可伴发热 脱水
7、电 解质紊乱和酸中毒 空肠弯曲肠炎 夏季多见 2岁以下 发热 呕吐 水样 便 粪 婴幼儿 便镜检有大量白细胞及 数量不等的红细胞 20 不同病原腹泻病的临床特点 发病时间 年龄段 典型症状 鼠伤寒沙门菌 夏季发病率高 2岁以下婴幼儿 排便每天数次至数十次 呈 小肠结肠炎 稀糊状 带有粘 液甚 至 脓 血 有特殊腥臭味 伴有呕吐 发热 抗生素诱发 使用大量 不限 黄色稀便 泡沫较多带 的肠炎 抗生素后 粘 液 有时可见豆腐渣 21 脱水程度分型 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量 体重的5 体重的5 10 体重的 10 以上 50mg kg 50 100mg kg 100 120mg kg 精
8、神 神志 精神较差或不安 精神萎靡或烦躁不安 精神极度萎靡 嗜睡或昏迷 皮肤 稍干燥 弹性稍差 干燥 弹性较差 干燥 弹性极差 眼窝 前囟 稍凹陷 凹陷明显 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 末梢循环 正常 四肢发凉 脉细 弱 四肢厥冷 尿量 稍减少不明显 明显减少 尿极少或无 尿 22 临床表现 n1 胃肠道症状 轻型腹泻患儿有食欲不振 偶有呕吐 大便每日数次或10余次 呈黄色 或黄绿色 稀薄或带水 有酸臭味 可有奶 瓣或混有少量黏液 n中 重型 腹泻患儿常有呕吐 严重者可吐 出咖啡渣样液体 每日大便可达10余次至数 10次 每次量较多 呈蛋花汤或水样 可有 少量黏液 n侵袭性大肠埃希菌 空
9、肠弯曲菌引起者大便 呈脓血样 出血性大肠埃希菌引起者大便可 由水样转为血性 23 临床表现 2 全身中毒症状 轻型腹泻患儿偶有低热 中 重型腹 泻患儿有发热 精神萎靡或烦躁不安 意识朦胧甚至昏 迷等 3 水 电解质和酸 碱平衡紊乱表现 1 脱水主要为口渴 眼窝及前囟凹陷 眼泪及尿量减 少 黏膜及皮肤干燥 皮肤弹性差 烦躁 嗜睡甚至昏 迷 休克等 由于水和电解质丢失的比例不同而造成等 渗性 低渗性和高渗性脱水 等渗脱水为一般脱水表现 临床最为多见 低渗性脱水 除一般脱水表现外可出现血压下降 休克 嗜睡 昏迷 或惊厥 高渗性脱水临床较少见 除一般脱水表现外还 可出现口渴 高热 烦躁 惊厥 肌张力增
10、高等 24 临床表现 2 代谢性酸中毒腹泻丢失大量碱性物质 进食少和肠吸收不良 摄入热量不足 体内 脂肪氧化增加 酮体生成增多 血容量减少 血液浓缩 循环缓慢 组织缺氧 乳酸堆 积 肾血流量不足 尿量减少 酸性代谢产 物在体内堆积 故中 重度脱水有不同程度 的酸中毒 临床将酸中毒分为轻 中 重三种程度 轻 度酸中毒仅表现为呼吸稍快 中 重度酸中 毒表现为口唇樱桃红色或发绀 呼吸深快 精神萎靡或烦躁不安 嗜睡甚至昏迷 25 临床表现 3 低钾血症 呕吐 腹泻时大量丢失 钾 进食减少 钾摄入不足 肾脏的保 钾功能比保钠差 故腹泻时患儿多有不 同程度的低钾 尤其多见腹泻时间长和 营养不良的患儿 26
11、 临床表现 4 低钙和低镁血症腹泻 患儿进食少 吸 收不良 从大便丢失钙 镁 可使体内钙 镁减少 但一般不严重 腹泻较久或合并活 动性佝偻病的患儿血钙较低 出现低钙症状 5 低钙血症 表现为抽搐或惊厥等 极少 数患儿经补钙后症状仍不好转 应考虑为低 镁血症 表现为手足震颤 手足搐搦或惊厥 27 小儿腹泻并发症 1 营养不良 2 病毒性心肌炎 3 肠套叠 4 脱水和电解质紊乱 28 治疗要点 调整饮食 纠正紊乱和失衡 控制感染 预防并发症 29 治 疗 1 急性腹泻的治疗 脱水的防治 纠正酸中毒 钾的补充 钙和镁的补充 饮食治疗 药物治疗 护理 30 治 疗 2 迁延性和慢性腹泻的治疗 预防 治
12、疗脱水 纠正水 电解质和酸 碱平衡紊乱 营养治疗 31 用药原则 1 不要马上用抗生素和止泻药 大多数情况下 人体自身可以有效应对病原微生物 同时 区分肠道感染病原是病毒或是细菌比较困难 因此不建议马上使用抗生素或抗病毒药物 盲目滥用 抗生素反而可能杀灭肠道益生菌 致使腹泻迁延不愈 同样 也不应马上使用止泻药物 否则可因延迟病 原微生物排出而加重病情 2 补充益生菌和锌 目前推荐使用益生菌类制剂和适量补充微量元素锌作 为肠道感染时的辅助治疗药物 益生菌和微量元素锌 具有增强肠道益生菌 保护和修复黏膜细胞 调节肠 道通透性 增强免疫力的作用 可以减轻病情 缩短 病程 32 常见护理问题 1 体液
13、不足 2 营养失调 3 体温过高 4 有皮肤完整性受损的危险 5 知识缺乏 33 主要护理诊断 1 知识的缺乏与患儿家长卫生知识少及患 儿不良习惯有关 2 腹泻与饮食不当和胃肠道感染有关 3 皮肤完整性与受损与大便对肛周皮肤刺激 有关 4 舒适的改变与腹泻致腹部不适有关 34 主要护理计划 1 24小时内使家长认识到饮食卫生的重要性 及掌握合理喂养的方法 2 3 5天内排便次数减少 排便形态正常 3 使家长掌握有效的皮肤护理能保持患儿皮 肤完整 4 使病儿安静 舒适 35 护理措施 1 知识缺乏的护理 向家长进行饮食卫生 宣教 饭前便后洗手 不吃生冷或不洁食物 以及合理喂养方法等知识 指导家长
14、正确 护理患儿方法 纠正患儿吸吮手指的不良习 惯 36 护理措施 2 腹泻的护理 评估患儿大便次数 量 性 质 颜色 正确及时留取大便标本送检 制 定饮食护理计划 给予流质或半流质饮食易 消化饮食 少量多餐 具体可予白粥或米汤 加盐 观察皮肤弹性 温度 精神状态 正 确估计丢失量 正确指导用药如蒙脱石散最 好餐前服 而且与其他药隔开半小时 避免 同时服用时蒙脱石散将其他药物包裹从而影 响药效 37 护理措施 3 皮肤受损的护理 观察记录患儿皮肤受 损程度 指导家长正确护理方法 每次排便 后用40 50 C温水清洗臀部后蘸干涂油剂保 护皮肤 鞣酸软膏效果更好 或用柔软透 气性好的尿布 尽可能使肛
15、周皮肤充分呼吸 指导家长勤换尿布 尿布清洗后消毒或在 阳光下曝晒 操作时动作要熟练 避免不必 要的损伤 输液时多加巡视 避免药液外渗 刺激局部皮肤组织 38 护理措施 4 如何执行输液程序 遵医嘱补液 补液应严格遵循输液原则 避免差错发生 注意输液速度 首先建立静脉 通路 保证液体按计划输入 在前30mim内以 补充血容量为主 输液顺序按照 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 见尿补钾的补液原则 以8 10 ml kg h的速度输入 8小时内补足累 计损失量 注意补钾浓度应 0 3 每日补钾 总量静脉点滴时间不应短于6 8h 在输液过程 中 护士应每小时巡回记录输液量 必须根据 病情调整输液速度 了
16、解患儿补液后第一时间 排尿的时间 以估计补液疗效 39 护理措施 5 评估病儿是否有腹部不适和其程度 指导 病儿或家长减轻腹部不适的方法 如玩具 讲故事 分散注意力 给患儿喝热米汤 用 松节油擦腹后用手掌心轻柔按摩脐部周围致 皮肤发红 6 如何喂养腹泻患儿 对于腹泻患儿目前认为禁食是不符合肠 道病理生理改变的 严重呕吐者暂禁食 胃 肠道可以得到适当的休息 这期间可口服补 液盐 母乳喂养的小儿可继续喂养暂停添加辅 食 人工喂养者除暂停 40 护理措施 牛奶和其他食物4 6h外 均继续进食 可以 给米汤和稀释牛奶 粥 面条等 少量多餐 逐渐过渡到正常饮食 无呕吐的小儿 可 适当减少饮食量 如减少至平常的半量 减 少每次哺乳时间 腹泻好转 恢复饮食后 逐渐增加奶量 病毒性肠炎有双糖酶缺乏 主要是乳糖酶 对疑似病例暂停乳类喂养 改为豆制代乳品 或发酵奶和去乳糖奶粉 喂养 41 护理评价 1 家长对卫生知识认识深刻 能做到餐前便 后洗手餐具开水烫过后再用 能做到饮食卫生 和合理喂养 患儿吸吮手指是不良习惯未能及 时纠正 2 入院后第三天排便次数明显减少 排便形态 基本正常 3 肛周皮肤入院后第四
