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1、缺血性卒中急性期治疗 急性期治疗措施 一般处理 特异性治疗 并发症处理 对于缺血性卒中患者应尽快进行一般处理 以恢复患者身体状况 缺血性卒中患者的一般处处理包含 1 吸氧与呼吸支持 合并低氧血症患者 应给予吸氧 气道功能严重障碍应给予气道支持及辅助呼 吸 2 心脏检测 与心脏病 变处理 24h内 常规心电图 必要时心电监护 避免或慎用增加心脏负担药物 3 体温控制 明确发热原因 如有感染进行抗生素治疗 体温 38 患者给予退热措施 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 一般处理还要注意
2、血压 血糖控制及营养支持 4 血压控制 准备溶栓患者 应使血压控制在11 1mmol L时宜给予胰岛素等降糖药物治疗 血糖160 mmHg 的患者 随机分入治疗组和安慰剂组 治疗组患者在卒中发生36小时内采用降压治疗 急性期治疗措施 一般处理 特异性治疗 并发症处理 改善脑循环 神经保护 中医中药 改善脑血循环包括多种措施 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施 溶栓治疗方案选择 rtPA溶栓治疗对缺血性卒中发病3h内和3 4 5h的患者 应根据适应征严格筛选患者 尽快静 脉给予rtPA溶栓治疗 尿激酶治疗发病6h内的缺血性卒中患者 如不能使 用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶 其他溶栓药物不推荐研
3、究以外使用 动脉溶栓有待更多临床试验证实 降低死亡率方面 的获益 注 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推 迟到溶栓24h后开始 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 对缺血性卒中发病3h内和3 4 5h的患者 应根 据适应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 rtPA静脉溶栓治疗方案 对象 2小时内到院的缺血性卒中患者和3 5小时内到院的缺血性卒中患者 时机 急诊和 或 收住院 治疗方案 对缺血性脑卒中发
4、病3小时内和3 4 5小时的患者 应根据适应证严格筛选患 者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法 rt PA 0 9mg kg 最大剂量90mg 静脉滴注 其中10 在最初1 min内静脉推注 其余持续滴注1h 静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗 关于卒中发病时间 应当为患者最后处于正常状态或处于卒中前基线 水平的时间 如果患者的症状完全缓解而又重新出现 应当 以患者最后1次正常的时间作为发病时刻 如果患者在睡眠醒后发现症状 那么发病时间 是患者睡眠前仍可正常活动的时间或者最后1 次看到患者神经系统功能正常时 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4 5h 或6h 国家卫生和计划生育委员会脑卒中
5、临床诊疗规范和医疗质量控制 3小时内rt PA静脉溶栓 患者确切获益 NINDS试验显示 3小时内rt PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神 经功能恢复者显著高于安慰剂组 两组病死率相似 rt PA 安慰剂P 3 月43 27 0 001 6 月41 29 0 001 12月41 28 0 001 临床终点的临床终点的 mRSmRS 0 1 0 1的患者比例 的患者比例 N Engl J Med 1995 333 24 1581 1587 ECASS 3研究 使rt PA静脉溶栓时间窗 从3 h扩展到4 5 h 2008年 欧洲联合急性卒中研究 3 European Cooperative A
6、cute Stroke Study 3 ECASS 3 证实在发病后3 4 5小时静脉使用rtPA仍然 有效 该文的发表使溶栓治疗的时间窗从3 h扩展到4 5 h N Engl J Med 2008 359 13 1317 1329 IST 3研究 rt PA溶栓时间窗可放宽至6h 第3次国际卒中试验 IST 3 为国际多中心 随机 开放性治疗试验 入选来自 12个国家156家医院的3035例患者 其中53 的患者年龄超过80岁 随机分配至 0 9mg kg静脉rt PA组或对照组 主要分析指标是6个月时患者存活和无残障 牛津 残障评分量表0 2 比例 结果显示 6h溶栓可改善患者6个月时的功
7、能预后 Lancet 2012 Jun 23 379 9834 2352 63 但荟萃分析显示 rtPA的患者获益来自于 3h 亚组 因而指南并未将溶栓时间延长至6h 溶栓增加生存与非残疾溶栓减少生存与非残疾 不同治疗时间窗亚组患者的生存与非残疾 Wardlaw JM et al Lancet 2012 379 9834 2364 2372 发病6h内的缺血性卒中患者 如不能使用 rtPA 可考虑静脉给予尿激酶 尿激酶静脉溶栓方案 对象 发病6h内的缺血性卒中患者 不能使用rtPA 时机 急诊和 或 收住院 规范 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200 ml 持续静脉滴注30
8、分钟 用药期间应如前述严密监护患者 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 中国UA研究证实 6h内采用尿激酶相对安全 有效 治疗后 组别例数治疗前1d7d30d90d 150万U UK 15548 14 6 8766 48 23 14 73 15 23 20 81 10 20 04 84 13 18 08 100万U UK 16247 71 15 6963 38 24 1069 29 24 8278 60 21 2482 27 19 37 安慰剂组14846 35 18 8058 72
9、 25 3663 89 25 9272 05 23 4876 53 22 07 本研究为一多中心 随机 双盲 安慰剂对照临床研究 评价尿激酶 UK 对急性脑梗死 发病6 h内 的疗效及其安全性 该研究未得到国外同行的认可 认为其有一定缺陷 其结果未被纳入循证医学证据库 与安慰剂组相比 P 0 05 中华神经科杂志 2002 35 4 210 213 中国UA研究 溶栓后ESS分数迅速增加 3组间有显著差异 尿激酶用于 急性脑梗死 发病6 h内 相对安全 有效 对于不同发病时间的缺血性卒中患者 指南溶栓治疗策略推荐 ACCP 9 ASA 对于症状出现在3小时内的急性缺血性卒中患者 推荐静脉rt
10、PA治疗 优于不 给静脉rt PA Grade 1A 对于发病3 4 5小时的急性缺血性卒中病人 推荐静脉rt PA治疗 优于不给静 脉rt PA Grade 2C 对于不能在发病4 5小时内治疗的急性缺血性卒中患者 不推荐rt PA Grade 1B 对于由于近端脑动脉闭塞而不符合静脉rt PA标准的急性缺血性卒中患者 建议 在症状发作前6小时内动脉rt PA 优于不给动脉rt PA Grade 2C 对于急性缺血性卒中患者 静脉rt PA优于动静脉联合rt PA Grade 2C 静脉溶栓 操作规范 溶栓前 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 如果收缩压 180mm
11、Hg或者舒张压 100mmHg 应多次检查血压 可酌情选用拉贝洛 尔 乌拉地尔 应确认完善血常规 血糖 电解质 肝肾功能 凝 血象等化验 若血小板计数低于100 109 L 血 糖 2 7mmol L INR 1 5或APTT超出正常范围 肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 静脉溶栓 操作规范 溶栓过程 123456 尽可能将患者收 入重症监护病房 或卒中单元进行 监护 定期进行神经功能 评估 第1小时内30 min 1次 以后每小 时1次 直至24h 应密切观察病情变化 如出 现意识障碍加重等或出现新 的神经功能缺损等 根据病 情决定
12、是否停用溶栓药物 监测血常规 凝血象 并复 查头颅CT 必要时请神经外 科会诊 定期监测血压 最初 2h内15 min 1次 随后 6h内30 min 1次 以后 每小时1次 直至24h 如收缩压 180 或 舒张压 100 mmHg 应增加血 压监测次数 并给 予降压药物 溶栓治疗后24h在给予抗 凝药 抗血小板药物前应 复查颅脑CT或MRI 有条 件者可复查多模式头CT或 多模式头MRI 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 静脉溶栓 溶栓注意事项 避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺 避免在注药期间留置导尿 并且应在注射结束后至少 30min后再进行留置导尿
13、 在第1个24h 内 如果可行 应避免插鼻饲管 在第1个24h内避免使用抗凝剂 抗血小板或非甾体消 炎药 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患 者应尽早进行抗血小板治疗 抗血小板治疗方案 对象 缺血性卒中患者 时机 急诊接诊和 或 收住院48小时内 规范 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林100 300mg 天 急性期后可改为预防剂量 50 150mg 天 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内情 况后开始使用 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小
14、板治疗 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 大样本研究证实 抗血小板聚集治疗在卒中 急性期的治疗地位 Lancet 1997 349 9065 1569 1581 Lancet 1997 349 9066 1641 1649 治疗4周死亡率 降低 14 14天缺血性卒中发生率 降低 28 14天死亡或非致死性卒中发生率 降低 9 大样本试验 中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验 研究了脑卒中后48小时内 口服阿司匹林的疗效 结果显示 阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率 减少复发
15、仅轻度增 加症状性颅内出血的风险 IST研究 CAST研究 某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨 慎评估风险 效益后慎重给予抗凝治疗 抗凝治疗方案 对象 某些特殊类型的缺血性卒中患者 比如心源性摔伤 动脉夹层 时机 急诊接诊和 或 收住院后 规范 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不应早期进行抗凝治疗 某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险 效益后慎重给予抗 凝治疗 比如心源性栓塞 动脉夹层 抗凝药物包括普通肝素 低分子肝素和华法林等 国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 对不
16、适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 可选用降纤治疗 常用的降纤药纤药 物包括 降纤酶国产降纤酶可改善神经功能 降低脑卒中复发率 发病 6h内效果更佳 但纤维蛋白 原降至1 3g L以下时增加了 出血倾向 巴曲酶国内已应用多年 积累了一 定临床经验 安克洛酶国外研究最多的降纤制剂 但结果尚不一致 其他降纤制剂如蚓激酶临床也有应用 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 急性期治疗措施 一般处理 特异性治疗 并发症处理 改善脑循环 神经保护 中医中药 理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的 药物可保护脑细胞 主要神经经保护剂护剂 包括 钙拮抗剂神经保护剂的疗效与安全性尚 需开展更多高质量临床试验进 一步证实 兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂 NXY 059 依达拉奉 胞二磷胆碱 吡拉西坦 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华神经科杂志 2010 43 2 146 153 急性期治疗措施 一般处理 特异性治疗 并发症处理 改善脑循环 神经保护 中医中药 中国卒中治疗的七大奇迹 事实还是幻想 作者评价 l时至今日 治疗急性缺血性卒中的药物只
