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1、目 录医疗行政制度4值班、交接班制度4请示报告制度6疾病诊断证明书制度8医患沟通制度9病情告知、手术和创伤性检查签字制度12医师外出会诊管理规定17新技术、新项目申报审批制度21进修生管理工作规定24病历书写基本规范27电子病历基本规范41病历书写相关问题补充说明47处方管理制度48处方点评管理制度54抗菌药物临床应用的基本原则及分级使用管理办法59药品不良反应监测管理办法76传染病报告和登记制度80医院感染病例报告制度91医院感染暴发事件应急预案93医院感染暴发事件分级97一般诊疗用品消毒制度99隔离制度101医疗事件防范处理预案106医疗事件处理办法111医疗风险防范和控制管理办法120医
2、疗技术准入管理制度124医疗技术损害处置预案127院内突发医疗情况处置方案129手术分级管理制度131手术医师资质准入制度及审批程序135手术风险评估制度139手术安全核查制度142手术分级管理定期能力评价与再授权制度144冰冻病理知情同意制度146非计划再次手术管理规定147医疗工作制度149首诊负责制度149查房制度150医嘱制度155查对制度156会诊制度159肿瘤多学科联合会诊的现场工作流程161术前讨论制度162麻醉访视制度164疑难病例讨论制度165危重病人抢救制度166死亡病例讨论制度167转科制度168转院制度169输血工作制度170医院随访工作制度174门诊工作制度177病休
3、证明制度179病历复印制度180专家门诊管理制度183门诊登记统计制度184急诊科工作制度185医技科室工作制度187药剂科工作制度187药品供应管理制度187药品调剂工作制度189制剂工作制度190中药房工作制度191医学影像科工作制度193放疗科工作制度195特诊科工作制度197检验科工作制度199“危急值”报告制度201血库工作制度205理疗科工作制度206病理科工作制度207器材科工作制度209198医疗行政制度值班、交接班制度一、各科室取得执业资质的人员参加值班（临床科室应设一、二线值班，节假日由机关统一安排三线值班人员）。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗工作不间断的进行和科
4、室安全，并认真填写“值班记录”。二、科室值班人员确需离开岗位时，必须向科室领导报告，并由科室领导指定人员代班。三、科值班医师负责全科伤病员和新入院伤病员的医疗处置和科间急会诊，书写新入院伤病员的首次病程记录，严密观察重危、手术后伤病员的病情变化，做好病程记录，检查、指导护士的工作。四、值班护士应当严密观察本科伤病员的病情变化，按时完成各项治疗和护理工作，负责接待新入院伤病员，检查、指导卫生员（护理员）工作。五、值班人员应当做好值班时间内的病区管理工作，遇有重大问题及时向科主任及医务处值班室请示报告。六、科室每天上午上班后集体交接班，科主任主持，全体在班人员参加。值班人员报告伤病员流动情况和新入
5、院、病危、手术前后、特殊检查等伤病员病情变化；科主任讲评，布置当日工作，传达院周会精神。交接班一般不超过15分钟。危重伤病员应进行床头交班，特殊情况个别交班。对规定交接的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。交班本记录要求：（一）新入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人病情。（二）记录内容包括患者姓名、性别、床号、疾病诊断和病情变化处置要点。（三）交班者与接班者双签名。七、医院机关设主官值班、院领导值班、战备值班和医疗值班，由相关机关干部轮流担任。值班人员应当忠于职守，负责医院行政管理、医疗护理工作协调和按照规定处理有关事宜。八、夜间和假日值班，次日酌情予以休息。请示
6、报告制度一、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术，科室须报医务处，医务处审查同意后报经院领导批准。科室应征得伤病员及其家属或/和所在单位领导同意(特殊情况例外)，并履行签字手续。二、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒、传染病员时，以及病人发生猝死，包括不知病人死亡时间、自杀、他杀、和其他重大、意外事件发生时，医务人员在积极做好抢救、诊治工作的同时，应当及时、逐级报告科主任、医疗值班室，值班人员在接到报告后，立即向值班院领导、分管领导报告，根据具体情况及时向上级主管部门及或卫生局报告。军队外籍伤病员就诊、住院按各大单位外事主管部门的规定请示报告。三、体系部
7、队团以上主官、师以上干部住院应当报医务处并院领导，军以上干部由医院报军区卫生部或保健领导小组办公室，大区正职以上干部并报全军保健领导小组办公室。四、发现国家规定管理的传染病(含性病)病员时，应按中华人民共和国传染防治法和中国人民解放军传染病防治条例严格管理，做好疫情报告，并通知病员所在的部队的卫生机关。五、发生传染病、破伤风、气性坏疽等特殊感染时，应立即采取措施，同时报医务处并院领导。六、发生医疗事故、医疗纠纷或医疗、护理差错、缺陷，在积极做好病人救治的同时，应及时逐级报告科主任、医务处或/和护理部，由部门向院领导报告。当事人和科室应积极协同机关，按照相关规定与程序，共同做好事件的处理工作。贵
8、重医疗器材损坏或被盗，丢失贵重药品或发现成批药品变质，应及时报医务处和院领导。七、伤病员死亡后，科室填写“死亡证明书”，送医务处审核并加盖医院医疗专用章。军队伤病员死亡后由医务处通知伤病员所在单位或家属；军队师以上干部死亡，应及时报院领导；军以上干部死亡由医院及时上报各大单位卫生部或保健领导小组办公室并全军保健领导小组办公室。“伤病员死亡报告表”于伤病员死亡后10日内报医务处，经分管院领导签署意见后归入病案。疾病诊断证明书制度一、由本院主治医师以上人员出具本专科疾病诊断证明书，应有副高以上职称人员签名。二、必须根据病人病情如实详细填写，不得弄虚作假出具假证明。三、疾病诊断证明书只记有助疾病诊断
9、的症状、体征和检查结果，不得涉及疾病以外的其他内容。四、疾病诊断证明书，须经医务处审核并加盖医院医疗专用章。五、同一疾病不得多次出具诊断证明书。六、疾病诊断证明书只限对病情和诊断表达，不作为其他用途。医患沟通制度为进一步促进医务人员转变服务理念，增强责任意识和法律意识，规范医疗行为，改善服务态度，增进医患双方的互相理解、配合与支持，全面提高医院整体服务水平与服务质量，特制定本规定。一、医患沟通是指医务人员在病人住院期间，与病人及其家属进行交流的过程，既要对病人的诊断、治疗、费用及可能出现的各种情况，还要对病人的知识水平、理解能力、性格特征、心理处境、人际关系等进行定期和不定期的沟通，听取病人及
10、家属的意见和建议，取得他们的理解、信任和支持，让病人在住院的诊疗活动顺利开展。二、医务人员在与患者沟通中，要注意沟通内容和沟通层次，掌握沟通技巧、方法，做到“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六个方式”即：一个要求：诚信、尊重、同情、耐心。两个技巧：多听，就是多听患者及家属说几句；多说，就是多对患者或家属说几句。三个掌握：掌握患者的病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理状况。四个留意：留意沟通对象的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值；留意自己的情况反应，学会自我控制。五个避免：避免强求沟通对象即
11、时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压制对方的情绪。六个方式：一是预防为主的针对性沟通；二是交换对象沟通；三是集体沟通；四是书面沟通；五是协调统一沟通；六是实物对照讲解沟通。三、患者入院时，由值班护士接待，介绍病区环境及及住院注意事项，患者在住院须知上签字，写下联系人及联系方式。 四、患者入院后，由责任护士和管床医生详细介绍医院的各项制度及住院注意事项，让患者尽快了解病区及医务人员，进入患者角色。五、患者住院期间，必须进行三次医患沟通：(一)入院三日内，就疾病诊断、治疗方案等进行沟通。(二)手术病人在术前就手术时间、手
12、术人员、手术方式、手术风险、手术预后等情况进行沟通，并签署相关知情同意书。非手术病人在治疗期中或调整治疗方案时，就有关治疗等情况进行沟通。(三)出院前，就出院后用药、休息、复查等注意事项进行沟通。六、患者报病重、病危时必须就病情、治疗、抢救、预后等情况进行沟通。七、必须取得患者书面同意方可进行的特殊检查、特殊治疗、手术、化疗、实验性医疗等医疗活动，应当就治疗内容、采取治疗方法的可行性、可能出现的并发症、损伤或难以防范和处理的意外情况、采取预防的措施、预后情况等进行医患沟通，并签署知情同意书。八、在与患者沟通时，应就沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点及患方意见在“医患沟通记录”上做
13、好记录，并由医患双方签名。九、与患者沟通除应严格执行本制度中五至七条款外，其它沟通内容可根据需要进行。医患沟通应填写“医患沟通记录”，并将其保存在病案中。十、医患沟通制度实行科主任、主诊（技术）组长负责制。十一、对未认真执行本制度的科室和个人，按医院综合绩效管理方案予以处罚；引发医疗事件的，按医院医疗事件处理办法予以处罚。病情告知、手术和创伤性检查签字制度第一章 总 则为维护患者的知情同意权，规范医疗行为，减少医患矛盾，确保医疗安全与稳定，特制订本制度。一、告知人由本院科主任、主诊医师（组长）、主治医生、经治医生、责任护士及有关人员担当。二、告知方式有:门急诊告示、住院须知、各类知情同意书、病
14、程记录、口头告知等形式。三、告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。四、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门诊、急诊就诊和住院的病人及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近亲属）。五、患者本人行使知情同意权时，应在患方行使知情同意权的说明上签名。患者因各种原因授权他人行使知情同意权时，患者必须签署授权委托书，受委托人应签署患方行使知情同意权的说明和受委托人承诺书。六、告知内容为医院规章制度、诊疗秩序、患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险等相关医疗情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及
15、其防范措施、可能的预后，以及不采用此措施可能对诊疗结果的影响等。七、在执行本制度的书面告知规定时，如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，则不得实施相关医疗措施；遇有抢救等紧急情况，经院领导批准后可实施相关医疗措施。八、住院病人所有的知情同意书保存在病历中，门急诊病人的知情同意书一式一份，由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。九、如果患方拒绝在病危（重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方（上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，由医护人员和第三方人员联合签名；如无第三方人员在场，则由三名以上的医护人员共同履行上述告知后联合签名。第二章 病情告知一、门急诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知。二、新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能
