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1、无创正压通气 无创通气的概念 无创通气 noninvasive ventilation 是指未经气管插管 和气管切开进行的机械通气 u无创正压通气 NPPV 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机 在上呼吸 道加以正压来改善肺泡通气 u无创负压通气 NINPV 体外连接能产生负压的装置 以负压来引起 胸廓的运动 模拟正常生理的呼吸方式 无创通气的发展历程 18321832年年 约翰约翰 达尔齐尔 达尔齐尔 John John DalzielDalziel 提出设想提出设想 密封箱密封箱 19281928年年 德林克德林克 Drinker Drinker 第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁
2、肺 1940 s 1940 s 由于北欧流行脊髓灰至炎 负压通气大量使用由于北欧流行脊髓灰至炎 负压通气大量使用 19521952年年 拉森拉森 Lassen Lassen 证明正压通气更有效证明正压通气更有效 1970 s 1970 s 鼻鼻 面面 罩正压通气罩正压通气 19891989年年 BiPAPBiPAP呼吸机呼吸机 19891989年年 MeduriMeduri等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭 20012001年年 中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究 无创通气和有创通气的区别
3、无创通气的优点 u无需插管 避免相应的并发 症 误吸 气道出血 损伤牙齿 咽部或食道等气管周围组织 损害气道自我清洁功能 易导致声音嘶哑 咽喉肿痛 u痛苦少 病人较容易耐受 u避免和减少镇静药用量 u维持气道防御 说话和吞咽功能 u避免院内感染的危险性 NPPV的不足 u需要病人清醒配合 u不利于气道分泌物的引流 u不能完全替代气管插管 气管切开 漏气几乎 不可避免 通气效果不十分确切 uNPPV相关并发症 无创通气临床主要应用于意识状态 较好的轻 中度的呼吸衰竭 或自主 呼吸功能有所恢复 从有创通气撤离 的呼吸衰竭患者 而有意识障碍 有 并发症或多器官功能损害的严重呼吸 衰竭应选择有创通气
4、NPPV与IMV各自具有不同的适应证 和临床地位 两者相互补充 而不是 相互替代 无创正压通气的主要目的 急性 u减少插管需要 u减轻呼吸肌肉负荷 RR 心率 舒适 u改善通气 氧合 u稳定血流动力学 u缩短ICU停留 住院时间 u减少死亡率 NPPV治疗慢性呼衰的目的 u改善症状 睡眠 u改善生活质量 u减少急性加重 u延长生命 NIPPV在呼吸衰竭中的临床应用策略 积极的常规治疗 鼻 面 罩通气继续应用 插管通气 常规脱机面罩通气辅助脱机 1 2h后如无改善 PaCO2下降 16 PH 7 30 PaO2 40mmHg 有效 无效 中华结核和呼吸杂志 2002 25 3 131 应用NPP
5、V的患者条件 u患者清醒能合作 u血流动力学稳定 u较好的咳痰能力和自主呼吸能力 u不需气管插管保护 无误吸 严重消化道出血 气 道分泌物过多且排痰困难 u无影响使用鼻 面 罩的面部创伤 u能够耐受鼻 面 罩 应用NPPV的适应证 急性呼吸衰竭 COPD急性发作 稳定期COPD伴有CO2潴留 术后呼吸衰竭 混合性睡眠呼吸暂停 低通气 呼吸康复治疗 胸廓畸形 呼吸肌肉衰竭 疲劳 NPPV Pobert E Hillberg and Douglas C Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746
6、 Non Invasive Ventilation 进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭 辅助脱机 拔管后序贯治疗 或拔管失败 推荐意见11 NPPV可作为急性加重期COPD和急 性心源性肺水肿患者的一线治疗手段 A级 推荐意见12 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可 首先试用NPPV B级 机械通气临床应用指南 2006 推荐意见 对于出现轻中度呼吸性酸中毒 7 25 pH 7 35 及明显呼吸困难 辅助呼吸肌参与 呼吸频率 25次 分 的AECOPD患者 推荐应 用NPPV A级 COPD急性加重患者的机械通气指南 2006 NPPV在急性呼衰中的应用指征 临床表现 中重度呼吸困难 或呼吸困难程度 较平
7、时严重 RR 24次 分 动 用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动 血气表现 PH 7 35 PaCO2 45mmHg 或 PaO2 FiO2 200 Mehta S Am J Respir Crit Care Med 2001 163 2 540 77 NPPV治疗成功的急性呼吸衰竭临床特点 u病情较轻 APACHE评分低 u不十分严重的CO2潴留 45mmHg Paco2 92 mmHg u不十分严重的酸中毒 7 10 pH 7 35 u年龄较小 u能配合治疗 神志较好 u自主呼吸能与通气机配合 u面罩漏气少 牙齿完整 u通气后最初2小时内气体交换 心率 呼吸频率改善 Rossi A Am J R
8、espir Crit Care Med 2000 161 688 689 NPPV在稳定期COPD中长期应用的指征 u症状 有疲劳 嗜睡 呼吸困难等 u气体交换障碍 Paco2 55mmHg或50mmHg Paco2 54mmHg伴Sao2 88 持续时间 10 总监测时间 无论吸氧与否 u其他治疗效果不佳 最大量支气管扩张剂和 或激素 氧 疗 u合并中重度OSA而CPAP效果不佳 u2个月后对NPPV疗效进行再评价 若患者依从性良好 时间通气 4小时 天 并取得满意疗效则继续NPPV Hill NS Am J Respir Crit Care Med 2000 161 689 690 NPP
9、V绝对禁忌证 u心跳或呼吸停止 u合并其他重要器官功能衰竭 l严重脑病 如 GCS 10 l严重上消化道出血 l血流动力学不稳定或严重心律失常 u气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力 u误吸可能性高 u面部创伤 术后 畸形 u不合作 NPPV相对禁忌证 u气道分泌物多或排痰障碍 u严重低氧血症 PaO2 45mmHg 或严重酸中毒 pH50 和更高的流速需求 机械通气临床应用指南 2006 专用NPPV呼吸机 BiPAP呼吸机的特点 u小型 便携 u操作简单 容易使用 u强大的漏气补偿功能 u价格便宜 BiPAP Vision呼吸机 数字式自动追踪灵敏度数字式自动追踪灵敏度 Digital A
10、uto Digital Auto TrakTrak Sensitivity Sensitivity 最高压力40cmH2O 最大流速240L min 最大漏气补偿60LPM 具有智能触发及漏气补偿功能 实时图形显示 P V F 氧浓度精确可调 监测 报警相对完善 可不断升级 自动漏气补偿功能 n机械通气时 病人的鼻 面罩或管路上容易出现额外 漏气 并且漏气量随时变化 Auto Trak自动监测病 人每一次呼吸的漏气量 并自动给予完全补偿 以维 持输出容量和压力的稳定 保证机械通气的持续进行 n呼吸机自动地 连续不断地追踪病人的每一次呼吸 自动调节吸气触发和呼气切换灵敏度 无需手工设置 最大限度
11、降低病人的呼吸做功 以达到完善的人机同步 自动追踪灵敏度 流速反转切换 n 当病人吸气相出现可能由于病人暂时的张嘴呼吸导致流 速反常的增加 Digital Auto TrakT 检测到此流速 增加后立刻转换到EPAP 这是一种保护机制 3秒安全限定 n 吸气时间最长不超过3秒 从而避免病人过度充气 近心端压力监测管 n 确保输出压力的精确和稳定 n 监测任何漏气接头的漏气量 n 提高潮气量和漏气量的监测精度 流速限制功能 n 在取下病人面罩时 呼吸机自动降 低流速 处于待机状态 NPPV通气模式 呼吸模式 CPAP 只提供恒定的压力 常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人 BiPAP PSV PEEP
12、 uIPAP Inspiratory Positive Airway Pressure 与PS类似 EPAP Expiratory Positive Airway Pressure 与PEEP类似 IPAP EPAP PS BiPAP 呼吸机的通气模式 uS 自主呼吸模式 uT 时间控制模式 uS T 自主呼吸 时间控制自动切换模式 uCPAP 持续气道正压通气模式 当自主呼吸间隔时间低于设定值 由后备频率决定 时 即处于S模式 自主呼吸间隔时间超过设定值时 即 由S模式转向T模式 即启动时间切换的后备通气PCV BiPAP 呼吸机的常用参数 IPAP 吸气相峰压 EPAP 呼气末正压 BPM
13、 RR 后备通气频率 Ti 后备吸气时间 Rise Time 压力上升时间 NPPV基本操作程序 一 病人的宣教 意义 消除恐惧 争取配合 提高依从性 也有利于提高患者的应急能力 内容 讲述治疗的目的 缓解症状 帮助康 复 和必要性 可能出现的不适感 封闭口 唇 放松呼吸 紧急状况下如咳痰 呕吐时 的拆除方法 注意咳痰及漏气 及时与医务 人员沟通等 二 选择合适的鼻 面罩 急性呼衰时首先考虑使用面罩 病情稳定 后 一般在24小时后 可换用鼻罩通气以 增强耐受性 应尽量试用多种类型的鼻 面 罩 直到满意为止 鼻罩 用于意识清楚 能紧闭嘴唇的病人 较少产生憋闷感 病人容易接受和配 合 死腔量较小
14、60ml左右 一次性PVC鼻罩普通硅胶鼻罩 豪华型硅胶鼻罩Contour Deluxe 凝硅胶鼻梁垫 双层硅胶膜 内置漏气口 特点 质量轻 不压迫鼻梁 罩壁柔软 密闭性好 自带漏气口 好处 避免鼻梁皮肤磨损 不必佩戴过紧 免接漏气接头 管 道转动灵活 可塑形硅胶鼻罩 Profile LiteTM 外层柔软鼻垫内层塑形 内置瓣膜 衬于鼻周 柔软凝胶额垫 一体化静音接口 罩壁非常柔软 质量轻 可记忆病人面 部形状 迷你型 鼻尖式 硅胶鼻 罩Simplicity n 体积最小 n 重量最轻 n 不压迫鼻梁 n 无漏气刺激眼睛 n 无型号之分 n 优质硅胶 n 自带漏气口 无需另接漏气接头 口鼻 面罩
15、 用于不能很好配合 口腔漏气较多的病人 通气效果可靠但容 易导致胃肠胀气 也 使排痰 进食 语言 交流困难 死腔量较 大 100ml左右 口鼻充气面罩 Full Face Mask 标准弯头水晶面罩 Image 3 面罩 快速搭扣 安全翻片阀 当呼吸机停止工 作时 可让病人 直接呼吸大气 可脱卸鼻垫 Total Face MaskTM全面罩 内置漏气口 内置翻片阀 在呼吸机 停止工作允许病人直接 呼吸大气 压力监测口 快速脱卸带 头带 头帽 多次性头带 蓝帽下颌带 一次性头带 三 连接 病人取半卧位 在接呼吸机之前 先把 鼻 面罩用手固定于病人面部 接呼吸 机后观察数分钟待病人适应后再以头带
16、固定 以避免连接时过大的气流冲击病 人面部引起病人不适 连接头带时分清 正反 上下方向 先松松连接 在摆正 鼻 面罩位置后收紧头带 保证鼻 面罩 的纵轴与面部平行 四 设置通气参数 通气压力以低水平开始为宜 以BiPAP 为例 IPAP从8cmH2O左右 EPAP从 4cmH2O开始 经过10 20分钟适应过程 再逐渐提高压力水平直至得到满意的 通气效果 氧浓度 低流量氧3LPM起 高 压氧25 30 起 一般不超过50 60 根据临 床表现和血气分析结果随时调整参数设 置 BiPAP模式参数设置常用参考值 参数 常用值 IPAP 潮气量 10 25cmH2O 7 15ml kg EPAP 3 5cmH2O 型呼衰时用4 12 后备频率 T模式 10 20次 min 吸气时间 0 8 1 2s 机械通气临床应用指南 2006 u S T 模式 uEPAP4 5cmH2O IPAP 12 15cmH2O并逐渐递增至20cmH2O u备用支持频率为15次 分 u备用I E为1 3 英国胸科学会2002年推荐治疗COPD急性 高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置 五 密切监测 u一般生命
