《史上最全胃癌课件-从基础到临床.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《史上最全胃癌课件-从基础到临床.ppt（102页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肿瘤外 科 王 刚 胃 癌 gastric cancer 概 述 一 什么是胃癌 n n 胃癌胃癌 gastric cancer or carcinoma of stomach 起源于胃壁起源于胃壁内内表层的 表层的粘膜粘膜上皮细上皮细 胞胞的恶性肿瘤的恶性肿瘤 可发生于胃的各个部位 胃可发生于胃的各个部位 胃 窦幽门区最多 胃底贲门区次之 胃体部略窦幽门区最多 胃底贲门区次之 胃体部略 少 可侵犯胃壁的不同深度和广度少 可侵犯胃壁的不同深度和广度 n n 早期胃癌 癌灶局限在粘膜内或粘膜下层早期胃癌 癌灶局限在粘膜内或粘膜下层 n n 进展期胃癌 侵犯肌层以上或有转移到胃进展期胃癌 侵犯肌层
2、以上或有转移到胃 以外区域以外区域 解剖部位 结构及功能解剖部位 结构及功能 上接食道 下接十二 指肠 位置大约位于人 体的左上腹 在中医学中 胃是六 腑的一员 和五脏中的 脾为表里 是消化道最中最膨大 的部分 成年人胃容量 大约1 2L 胃的生理功能及解胃的生理功能及解剖结构剖结构 一 储存 消化 化学性作用 机 械性研磨 目的 使食物与胃液充分 混合形成食糜 以利于进一步消化和吸收 进食后5分钟即开始蠕动 蠕动波 起自胃体中部 逐步向幽门推进 频率约3次 分 胃的生理功能及解胃的生理功能及解剖结构剖结构 二 排空 一般水只需10分钟就从胃排空 糖类需2小时以上 蛋白质排空较慢 脂肪最 慢
3、混合性食物需4 6小时 影响因素 排空速率与胃内食物量的平方根 成正比 通过壁内神经丛反射和迷走神经调节 食物机械扩张和化学刺激 蛋白质消化产 物刺激胃窦部G细胞释放胃泌素 胃体和胃窦 的收缩 胃内压 蠕动 但同时增强幽门括 约肌收缩 综合效应是延缓胃的排空 肠 胃反射 十二指肠壁化学 渗透压 机械感受 器受刺激后通过神经调节 使胃排空减慢 对 胃酸刺激尤其敏感 小肠PH低至3 5 4 0时即 可发生 胃肠激素 大量食糜 特别是酸级 脂肪进入十二指肠 可引起小肠黏膜释放促胰 液素 缩胆囊素 抑胃胎等 抑制胃的蠕动 延缓胃排空 整个过程 交替 间断 胃的生理功能及解胃的生理功能及解剖结构剖结构
4、三 神经 体液调节 由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白 酶原 提供适宜的酸性环境 杀死随 食物进入胃内的微生物 盐酸进入小 肠后还可促进胰液 肠液 胆汁的分 泌 由胃粘膜的表面上皮细胞 胃腺的 粘液细胞及贲门腺 幽门腺所分泌的 粘液中含有多种大分子物质 如蛋白 质 糖蛋白 粘多糖等 其中糖蛋白 是粘液中的主要组分 粘液分泌后构 成屏障 有中和胃酸 抵抗胃蛋白酶 消化胃壁的作用 胃的生理功能及解胃的生理功能及解剖结构剖结构 四 吸收功能 在正常胃组织 胃液中 还 存在着一种由壁细胞分泌的 与维生素B12吸收有关的物质 内因子 内因子与维生 素B12结合 保护维生素B12 在肠腔内不容易被破坏 还 能
5、吸附在回肠壁的受体上 有利于回肠上皮细胞对维生 素B12的吸收 缺乏内因子 会产生恶性贫血 胃左A 胃右A 胃网膜左A 胃网膜右A 胃短A 1 胃左动脉 起自腹腔 干 位于胃小弯左侧半 2 胃右动脉 起于肝固有 动脉 位于胃小弯右侧半 3 胃网膜右动脉 发自 胃十二指肠动脉 位于胃 大弯右侧半 4 胃网膜左动脉 发自 脾动脉 位于大弯右侧半 6 胃后动脉 起自脾动脉末端 经胃隔韧带至胃后壁 5 胃短动脉 起自脾动 脉 经胃脾韧带至胃底 胃的动脉胃的动脉 胃的静脉多与动脉伴行 6 胃后静脉注入脾静脉 5 胃短静脉注入脾静脉 4 胃网膜右静脉注入肠系 膜上静脉 3 胃网膜左静脉注入脾 静脉 2 胃
6、右静脉注入肝门或 肠系膜上静脉 1 胃左静脉注入肝门静脉 胃左V 胃右V 胃 网 膜 左 V 胃 网 膜 右 V 胃 短 V 胃的静脉胃的静脉 1 贲门右 2 贲门左 3 沿小弯侧 4 沿大弯侧 5 幽门上区 6 幽门下区 7 胃左动脉周围 8 肝总动脉周围 9 腹腔干周围 10 脾门 11 脾动脉干周围 12 胰十二指肠韧带内 13 胰头十二指肠后 14 肠系膜血管根部 15 结肠中动脉旁 16 腹主动脉旁 4sa 胃短 4sb 网膜左 4d 网膜右 110 下胸部食管旁淋巴结 111 膈上淋巴结 1 交感神经 来自脊髓胸段第 6 10 节 经内脏大神经 至腹腔 神经节 其节后纤维随动脉分支
7、分 布于胃 抑制胃的蠕动和分泌 内脏大N 腹腔N节 迷走前干 肝支 胃前支 腹腔支 鸦爪3 内脏感觉神经 胃的感觉神经 纤维分别与交感 副交感同行 现已 证实 损伤性感觉伴随交感 功能性 与副交感同行 2 副交感神经 迷走神经前干 发出的胃前支和后干发出的胃后支 沿胃小弯分布于胃前 后壁 在角 切迹处形成 鸦爪 副交感神经 可增强胃的蠕动 促进胃液的分泌 胃的神经支配胃的神经支配 概 述 二 n n 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 占我国消化道肿胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 占我国消化道肿 瘤的第一位 瘤的第一位 n胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位 而 在我国胃癌居城市死亡率的第二位 居农村死
8、亡率 的首位 n特点 三高 发病率高30 70 10万 复发转移率 高 50 死亡率高 30 10万 三低 早诊率低 10 根治切除率低2cm 2cm直径 癌变率 直径 癌变率 10 10 50 50 n n 胃溃疡胃溃疡 慢性病变修复再生 癌变率 慢性病变修复再生 癌变率 1 5 1 5 n n 残胃炎残胃炎 十二指肠液返流加重胃粘膜病变 癌十二指肠液返流加重胃粘膜病变 癌 变率 变率 1 5 1 5 n n 其它 肥厚性胃炎 疣状胃炎等其它 肥厚性胃炎 疣状胃炎等 病 理 n胃癌的癌前病变 Precancerous lesions 是一个病理学概念 是指胃粘膜上皮的病理 改变并在此病变基础
9、上发生癌变 不典型增 生 肠化生等 n以往用胃粘膜上皮异型增生 dysplasia 或不典型增生 atypical hyperplasia 来描 述这类病变 在新版WHO胃肠肿瘤分类中 已明确用上皮内瘤变 intraepithelial neoplasia IN 取代异型增生或非典型增生 胃癌发生发展的病理变化过程 胃癌的组织类型胃癌的组织类型 n n 乳头状腺癌乳头状腺癌 n n 管状腺癌 高 中分化型 管状腺癌 高 中分化型 n n 低分化腺癌 髓样癌 硬癌 低分化腺癌 髓样癌 硬癌 n n 印戒细胞癌印戒细胞癌 n n 粘液细胞癌粘液细胞癌 早期胃癌 n局限于粘膜或粘膜下层的胃癌 不论其
10、有 无淋巴结转移 n根据形态分为隆起型 表浅型 凹陷型 n早期胃癌经手术切除治疗 预后颇为良好 小黏膜癌 浅表癌术后10年存活率可达90 n普查人群发生率30 50 一般16 24 型 隆起型 广基无蒂 常 2cm 型 浅表型 本型最常见 又分三个亚型 a型 浅表隆起型 病变稍高出黏膜 0 5cm b型 浅表平坦型 病变表面粗糙呈颗粒状 c型 浅表凹陷型 凹陷N 淋巴结清除的范围已超过转移淋 巴结的站别 同时在胃切 缘1cm内无癌灶 B级手术 D N 淋巴结清除的范围仅是限于已有 转移淋巴结的站别 或胃切缘1cm内无癌浸 润 C级手术 姑息性切除术 淋巴结清扫 n胃切除术应该包含对其切除周围的
11、淋巴结清扫 最近一项 回顾性研究显示 多于15枚的N2淋巴结及多于20枚的N3淋巴结 得到检测的患者生存期最长 n日本胃癌研究学会制订了胃周淋巴结站的病理学检查和评 估指南 小弯侧胃周淋巴结 1 3 5组 和大弯侧胃周淋巴 结 2 4 6组 统一归为N1站淋巴结 胃左动脉旁淋巴结 7 组 肝总动脉旁淋巴结 8组 腹腔动脉旁淋巴结 9组 和脾动脉旁淋巴结 10 11组 统一归为N2站淋巴结 更远处 的淋巴结 包括腹主动脉旁淋巴结 N3 N4站 被认为是远处 转移 n根据胃切除术时淋巴结清扫范围 可以分为D0 D1和D2 D0切除指N1淋巴结没有得到完全清扫 D1切除是指将受累的近 端胃 远端胃或
12、全胃切除 远端或全胃切除 并包括大 小 网膜淋巴结 D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶 同 时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结 n对于近端胃癌 D2切除还要求行脾切除 切除10组和11组 淋巴结 D2切除需要手术者接受过相当程度的训练并拥有相 应的专业技能 关于胃癌根治手术的最新进展与分歧 n胃切除术联合D2淋巴结清扫术是可根治性胃癌的标准治疗 方法 在一项随机对照临床试验 JCOG9501 中 日本研究者 在进行胃切除术的可治愈性胃癌 T2b T3或T4 患者中比较 了D2淋巴结清扫术和D2淋巴结清扫术联合主动脉旁淋巴结清扫 PAND 的疗效 结果各组的术后死亡率均为0 8 这项研究 的最
13、终结果显示 与单纯D2淋巴结清扫术相比 D2 淋巴结清 扫术联合PAND不能提高可治愈性胃癌患者的生存率 其5年总 生存率 OS 分别为70 3 和69 2 无复发生存率 RFS 也 无显著性差异 n在研究后的亚组分析中 对于淋巴结病理检查阴性的患者 接受D2淋巴结清扫术联合PAND的患者的生存率优于单纯D2淋 巴结清扫术的患者 但淋巴结病理检查阳性的患者接受D2淋巴 结清扫术联合PAND 生存率则低于单纯D2淋巴结清扫术的患者 然而 研究者强调说 由于多重检测 这项研究后的亚组分 析结果可能存在假阳性 淋巴结阴性患者接受D2淋巴结清扫术 联合PAND的生存获益有待今后的研究中进一步明确 n研
14、究者们得出结论 可治愈性胃癌 T2b T3或T4 患者不 应进行联合PAND的D2淋巴结清扫术 关于胃癌根治手术的最新进展与分歧 n与日本研究者强调淋巴结扩大清扫 D2或更大范围 的价值 西 方研究者发现 淋巴结扩大清扫与D1切除相比并没有生存优势 n荷兰胃癌研究组最近公布了一项比较D1和D2切除的研究数据 711例将行根治性手术的胃癌患者随机分组 分别接受D1或D2切除 与D1切除相比 D2切除患者的术后并发症发生率 25 vs43 P15 五年生存率44 VS 30 VS 11 n癌组织浸润越深 预后越差 侵至浆 膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低 年龄 年青病人预后差 发现晚 弥漫型多
15、 临床分期 提供重要预后信息 胃癌的预后 胃癌患者预后 5年生存率 AJCC分期美国日本中国 A B 78 95 86 93 7 80 2 58 A 34 20 71 59 65 7 44 8 B8 35 23 1 7 17 10 8 总计28 61 4 40 Cancer 2000 88 921 32 进展 期胃 癌需 全身 治疗 术前一般准备 1 心理护理 安慰患者 增加对手术的信心 2 饮食指导 术前1日流质 术前12小时禁食 禁 饮 3 营养状况较差者 应提前给予静脉输液支持 输血 输蛋白以纠正营养不良及贫血 以提高手术的耐 受力 4 合并幽门梗阻时 洗胃 减轻水肿 利于吻合 口 的愈
16、合 5 术晨置胃管 防止呕吐 误吸 便于术中操作 6 术前功能锻炼 如床上大小便 咳嗽 咳痰等 术后一般护理 1 生命体症的观察 2 体位安置 予以半卧位 减轻疼痛 利于呼吸 与 循环 3 指导鼓励患者有效咳嗽排痰 预防肺部并发症 的 发生 4 做好胃肠减压护理 观察并记录引流液的色 质 量 5 正确记录24小时出入量 合理输液 避免水 电 解质的失衡 护理 术后一般护理 6 饮食宣教 术后禁食3 5天 肠蠕动恢复 肛门排气后 可经营养管或经口少量给予温开水或葡萄糖溶液 如无不 适 次日可给少量清淡流食 如米汤 菜汤 稀藕粉 淡果 子水等 但不能吃蔗糖 牛奶 豆浆 红薯等食物 因可能 加重腹胀 7 术后饮食管理 既要弥补术前疾病的慢性消耗 又要填 补手术创伤的损失 因此应在较长时间内采用胃病五次饭 保证有足够的营养 高蛋白 高维生素和维生素A B C含量 充足的食物 以促进创伤的修复 如蛋类 乳类及其制品 瘦肉类 豆腐 豆浆等豆制品 鲜嫩的蔬菜及成熟的水果等 术后3 6个月以内 避免食用刺激性强和不易消化的食物 如辣椒 酒 咖啡 浓茶和含粗纤维多的芹菜 萝卜 柿子 等 避免粪石形成继发
