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1、甲状腺结节诊疗甲状腺结节诊疗 内容 n定义 n患病率 n临床表现 n甲状腺癌的危险因素 n甲状腺结节的实验室检查 n超声对甲状腺结节评估 n核素显像在结节评估中的 作用 n其他影像学在甲状腺结 节评估中的作用 n细针穿刺抽吸活检对结 节评估 n甲状腺结节的随访 n良性结节的非手术治疗 定义 n指甲状腺细胞在局部异 常生长所引起的病变 n 1 能触及 超声检查 中未能证实 不诊断 n 2 甲状腺意外结节 患病率 n1 触诊 3 7 n2 超声 20 一76 n3 甲状腺癌 5 15 n甲状腺结节评估的要点 良恶性鉴别 良恶性鉴别 临床表现 n n 1 1 多数甲状腺结节患者没有临床症状 多数甲状
2、腺结节患者没有临床症状 n n 2 2 合并甲状腺功能异常 合并甲状腺功能异常 n n 3 3 压迫周围组织 压迫周围组织 甲状腺恶性病变可能的临床证据 一 甲状腺恶性病变可能的临床证据 二 实验室检查 l 甲状腺功能检查 1 甲状腺结节都应行TSH和甲状腺激素水平测定 2 绝大多数恶性结节患者甲功正常 3 TSH低于正常且核素显像提示高功能结节 该结 节几乎都是良性 甲状腺抗体 l血清TPOAb和TgAb检查 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎的临床诊断指标 但确诊桥本 甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能 少 数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋 巴瘤 甲状腺球蛋白 Tg l1 来源 甲
3、状腺滤泡上皮细胞分泌特异性蛋 白 l2 意义 多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水 平升高 包括DTC 甲状腺肿 甲状腺组织炎 症或损伤 甲亢等 l3 结论 Tg不能鉴别甲状腺结节良恶性 Tg在DTC长期随访中的应用 l已清除全部甲状腺 手术和131I清甲后 的DTC 患者 体内应当不再有Tg的来源 l如果在血清检测到Tg 提示DTC病灶残留或 复发 l对已清除全部甲状腺的DTC患者 应定期检测 血清Tg水平 l判别是否存在肿瘤残留或复发的重要手段 降钙素 CT l1 来源来源 甲状腺滤泡旁细胞 C细胞 分泌 l2 意义意义 血清Ct 100 pg ml提示甲状腺髓 样癌 MTC lMTC的发病率
4、低 血清ct升高但不足100 pg ml时 诊断MTC的特异性较低 l3 结论结论 不建议也不反对应用血清ct指标筛 查MTC 超声对甲状腺结节评估 n超声检查是评估甲状腺结 节的首选首选方法 n1 甲状腺结节 是否真正 存在 n2 结节的大小 数量 位 置 质地 实性或囊性 形 状 边界 包膜 钙化 血供和与周同组织的关系 n3 颈部区域有无淋巴结和 淋巴结的大小 形态和结 构特点 良性甲状腺结节征象 n1 纯囊性结节 n2 由多个小囊泡占据50 以上结节体积 呈 海绵状改变的结节 超声可见左侧右侧叶低回声 结节 边界尚清楚 无明显 包膜 内部回声不均质 可 见散在点样强光点 CDFI可 见
5、边缘中心点样血流信号 手术左侧叶结节切除送病理 结节性甲状腺肿 甲状腺癌可能性大征象 l1 实性低回声结节 l2 结节内血供丰富 l3 结节形态和边缘不规则 晕圈缺如 l4 微小钙化 针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 l5 伴有颈部淋巴结超声影像异常 结论 l1 所有甲状腺结节均应行颈部超声检查 l 2 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性 l 3 超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与 超声医师的临床经验相关 核素显像在结节评估中的作用 oo1 1 分辨率所限 甲状腺核素显像 分辨率所限 甲状腺核素显像 适用于评估直径适用于评估直径 1cm 1cm的甲状腺的甲状腺 结节 结节 oo2 2 结节伴
6、有血清 结节伴有血清TSHTSH降低时 甲降低时 甲 状腺核素显像可判断某个结节是状腺核素显像可判断某个结节是 否有自主摄取功能否有自主摄取功能 热结节热结节 oo3 3 热结节热结节 绝大部分为良性 一绝大部分为良性 一 般不需细针穿刺抽吸活检般不需细针穿刺抽吸活检FNABFNAB 影像学CT和MRI在结节评估中的作用 o在评估甲状腺结节良恶性方面 CT和MRI检查不优于 超声 o拟行手术治疗的甲状腺结节 术前可行颈部CT或MRI 检查 显示结节与周围解剖结构的关系 寻找可疑淋 巴结 协助制定手术方案 o为了不影响术后可能进行的131碘显像检查和131 碘 治疗 CT检查中应尽量避免使用含碘
7、造影剂 细针穿刺抽吸活检对结节评估 n术前通过FNAB诊断甲状腺 癌的敏感度为83 n特异度为92 72 一100 假阴性率为5 假阳性率 为5 n术前FNAB检查有助于减少 不必要的甲状腺结节手术 并帮助制定手术方案 n术前评估甲状腺结节良恶性 时 FNAB是敏感度和特异 度最高的方法 细针穿刺FNAB v凡直径 1 cm的甲状腺 结节 均可考虑FNAB 检查 v在下述情况下 FNAB 不作为常规 n经核素显像证实为有自 主摄取功能的 热结节 n超声提示为纯囊性的结 节 n根据超声影像已高度怀 疑为恶性的结节 FNA诊断乳头状癌 PTMC 术中冰冻诊断PTMC 细针穿刺FNAB v直径 1
8、cm的甲状腺结节 不推荐常规行FNAB 但 如存在下述情况 可考虑超声引导下FNAB v1 超声提示结节有恶性征象 v2 伴颈部淋巴结超声影像异常 v3 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 v4 有甲状腺癌或甲状腺癌综合 v征的病史或家族史 v5 伴血清CT水平异常升高 FNAB v1 在同一结节的多个部位重复穿刺取材 v2 在超声提示可疑征象的部位取材 v3 在囊实性结节的实性部位取材 同时进行囊液 细胞学检查 v4 经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保 证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节 为提高FNAB的准确性 可采取下列方法 甲状腺结节的随访 v甲状腺良性结节的随访为6 1
9、2个月 v暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节 可以 缩短随访间隔 v体积增大超过50 的甲状腺结节 是FNAB 的适应证 良性甲状腺结节的治疗方法 v多数良性甲状腺结节仅需定期随访 无需特 殊治疗 v少数情况下 可选择手术治疗 TSHTSH抑制治抑制治 疗疗 放射性碘131I治疗 或者其他治疗手段 良性甲状腺结节的手术治疗 甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进 出现结节进行性增大 FNA提示交界性病变 妊娠时甲状腺结节的处理 l妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状 腺结节的处理相同 l妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘 治疗 lFNA可在妊娠期间进行 也可推迟在产后进行
10、l如果结节是恶性的 在妊娠的3 6 个月做手 术较为安全 否则 手术则应在选择在产后进 行 儿童甲状腺结节的处理 l儿童甲状腺结节相对少见 恶性率高于成年人 癌肿占15 l同样应行FNA检查 l当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性 病变时 应采取手术治疗 良性结节的手术原则 v1 尽量保留正常甲状腺组织 v2 慎重使用全 近全甲状腺切除术式 v3 术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经 术后随访 n n 并发症并发症 如出血 感染 喉返神经损伤 甲状 旁腺损伤等 n n 甲减甲减 高滴度TPOAb和 或 TgAb 者更易发生 甲减 n甲状腺全切术者 术后即左甲状素替代治疗左甲状素替代治疗 定期监
11、测 保持TSH水平在正常范围 n保留部分甲状腺者 术后定期监测 如监测中 发现甲减 给予替代治疗 n良性甲状腺结节术后 不建议采用TSHTSH抑制治抑制治 疗疗来预防结节再发 良性结节的非手术治疗 一 TSH抑制治疗 l原理 通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作 用 达到缩小甲状腺结节的目的 疗效 n1 碘缺乏地区 缩小结节 预 防新结节出现 缩小结节性甲状 腺肿的体积 n2 非缺碘地区 虽可能缩小结 节 但其长期疗效不确切 停药 后可能出现结节再生长 抑制方案 TSH抑制方案 TSH控制于正常范围 下限 即0 4 0 6 mU L 副作用方面 导致亚临床甲亢 引发不 良反应 如心率增快 心房
12、颤动等 造 成绝经后妇女的骨密度 BMD 降低 权衡利弊 不建议常规使用TSH抑制疗 法治疗良性甲状腺结节 131碘治疗 l二 131I治疗 自主摄取功能并伴有甲亢的 良性甲状腺结节 l出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节 不推荐131I治疗 l处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌 证 l疗效 131I治疗后2 3个月 有自主功能 的结节可逐渐缩小 甲状腺体积减少40 随访 l随访 131I治疗后 约10 的患者于5年内发 生甲减 随时间延长甲减发生率逐渐增加 l每年至少检测一次甲状腺功能 如甲减 要及 时给予替代治疗 TSHTSH正常或升高正常或升高TSHTSH降低降低 热结节 良性结
13、节良性结节 TSH抑制治疗的LT4剂量和调整 l术后TSH抑制治疗首选L T4 lTSH抑制治疗目标 兼顾肿瘤复发危险度和L T 抑制治疗的亚临床甲亢风险 制定个体化治疗 目标 TSH抑制治疗的LT4剂量和调整 lTSH抑制治疗的L T4剂量需根据TSH抑制目标 调整 存在个体差异 lL T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而 异 lL T4应当清晨空腹顿服 lL T4剂量调整期间 每4周左右测定血清TSH 总结 l甲状腺结节是内分泌系统多发病和常见病多发病和常见病 l良恶性甲状腺结节的临床处理不同 对患者生存 质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异 l甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别良恶性鉴别 减少不必 要的甲状腺结节手术 不能漏诊必须手术的甲状 腺结节 谢谢
