《肾脏病常见症状的临床诊断思路（71页）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾脏病常见症状的临床诊断思路（71页）（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 肾脏病常见症状的临床诊断思路 慢性肾脏疾病定义慢性肾脏疾病定义 Chronic Kidney Disease CKD 1 1 肾脏损伤肾脏损伤 3 3个月个月 肾脏结构或功能异常 伴或不肾脏结构或功能异常 伴或不 伴伴 肾小球滤过率 肾小球滤过率 GFRGFR 下降 同时有下列二 下降 同时有下列二 者之一者之一 1 1 肾脏病理异常 或 肾脏病理异常 或 2 2 肾脏异常的临床表现 包括血或尿检异常 肾脏异常的临床表现 包括血或尿检异常 或影像学检查异常 或影像学检查异常 2 GFR 60 ml min 1 73m2 2 GFR80 的畸形RBC RBC管形 棘 RBC 畸形RBC的早期形
2、式 标志 环状RBC有数个大小不等的突出 的膜状物 肾小球性 20 的畸形RBC 均一性RBC 血块 镜下 来源于非肾小球性 两者并存 混合性血尿 20 80 肾小球性血尿 敏感性 85 特异性 98 5 非肾小球性血尿 敏感性 90 4 特异性 69 肾小球血尿与非肾小球血尿的鉴别 鉴别鉴别 点非肾肾小球性肾肾小球性 颜颜色红红色或粉红红色红红色 棕色或可 乐样乐样 血凝块块可有无 蛋白尿500mg d RBC形态态正常畸形 RBC管型无可有 1 确定真性血尿 2 三杯试验确定出血部位 3 肾小球性或非肾小球性 4 确定病因 血尿的诊断步骤 引起肾小球及非肾小球血尿的原因 肾肾小球性血尿非肾
3、肾小球性血尿 1 原发发性肾肾小球肾肾炎 2 继发继发 性肾肾小球肾肾炎 3 家族性疾病 薄基膜性肾肾病 Alport s syndrome Fabry s病 1 影响肾实质肾实质 的疾病 肾肿肾肿 瘤 血管性疾病 恶恶性高血压压 镰镰状细细 胞病 A V畸形 肾肾静脉血栓 移 植肾肾排异 代谢谢性疾病 高尿钙钙症 高尿酸症 家族性疾病 多囊肾肾 海绵肾绵肾 感染 肾肾乳头头坏死 2 肾肾外病变变 肿肿瘤 前列腺肥大 结结石或异物 放疗疗 感染 全身出血性疾病或抗 凝 创伤创伤 导导管 环环磷酰酰胺 肾小球源性血尿 进一步检查病因及 肾活检 非肾小球源性血尿 做以下相关检查 1 尿培养 尿沉渣
4、找抗的酸杆菌等 2 IVP 逆行造影 3 B超 CT 4 膀胱镜 肾性血尿常见原因 IgA肾病 原发性 慢性肾炎 急性肾炎 肾小球疾病 紫癜性肾炎 继发性 狼疮性肾炎 遗传性疾病 肾小管 间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变 血管病变 肾梗塞 肾静脉血栓形成 其他 肿瘤 肾乳头坏死 特发性高钙尿 症和高尿酸尿症 损伤 肾下垂等 体检发现 血尿原因 严重脱水 肾V血栓形成 外周水肿 肾综或血管炎 房纤 肾动脉栓塞 高血压 肾小动脉硬化 腹部杂音 A V瘘 前列腺肥大 尿路感染 包茎 尿路感染 伴随症状 v伴肾绞痛 结石 v尿流中断 膀胱结石 v尿路刺激征 膀胱炎 尿道炎 v发热 腰痛肾区叩
5、痛 上尿路感染 v伴水肿 高血压 蛋白尿 肾炎 v肿块 肿瘤 v其他部位出血 血液病 问诊要点 v尿颜色 v哪一段出血 v伴随症状 v有无腰部外伤和泌尿道器戒检查 v既往史 高血压 肾炎史 v家族史 耳聋 肾炎史等 不明原因血尿的随诊 1 每年复查尿常规及尿细胞学检查 直 至血尿消失或3年以上 2 如果血尿加重 50RBC HP或肉眼血 尿发作 非感染性膀胱刺激征 则重 新进行有关检查 5 20 5 20 血尿无法明确原因血尿无法明确原因 二 蛋白尿 二 正常人24小时尿蛋白的范围为 0 15g 常规化验尿蛋白检测为阴性 假性蛋白尿 生理性蛋白尿 肾性蛋白尿 1 肾小球性蛋白尿 2g 24h
6、原发性肾小球疾病 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 糖 尿病肾病 紫癜性肾炎等 肾性蛋白尿 2 肾小管性蛋白尿 2g 24h 最常见各种原因引起的间质性肾炎 肾静 脉血栓形成 肾动脉栓塞 重金属盐类中毒等 3 分泌性蛋白尿 0 5g 24h 分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中 肾小管 代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致 非肾性蛋白尿 1 溢出性蛋白尿 如多发性骨髓瘤 2 组织性蛋白尿 如恶性肿瘤尿中蛋白质 病毒感染产生 的宿主蛋白等 诊断 一 病史 如水肿史 高血压发生情况 糖尿病史 过敏性 紫癜史 损伤肾脏药物使用史 重金属盐类中毒史 以及结缔组织疾病史 代谢疾病和痛风发
7、作史 二 体格检查 注意水肿及浆膜腔积液情况 贫血程度及心 肝 肾体征检查 眼底检查 糖尿病肾病常出现糖尿病眼底 三 蛋白尿的实验室检查 1 定性检查 2 尿蛋白定量检查 3 尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查 可分辨出选择性蛋白尿和非选择 性蛋白尿 1 确定是否为真性蛋白尿 2 判断蛋白尿是功能性或病理性 3 确定产生蛋白尿的疾病 原发性 继发性 蛋白尿的诊断步骤 三 水肿 二 v肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾 小球损害所致 水肿在组织疏松处为主 以 眼睑及下肢明显 而且早晨为甚 下午或晚 上减轻 伴有蛋白尿 血尿或颗粒管型 鉴别 v 1 心性水肿 应有心脏病史 有心衰证据和下 午或晚上
8、肿明显 次日早晨减轻 2 肝性水肿有肝脏病史 肝功能异常 水肿是 出现腹水后延及四肢 3 内分泌性水肿 女性多见 有内分泌疾病 水肿24小时无明显变化 而按之无明显凹陷 4 营养不良性水肿 应有消瘦等营养不良表现 而血浆白蛋白低 v 鉴别要点 尿常规有无蛋白尿 v若水肿病人尿常规是正常的 基本上可排 除肾脏疾病 腰痛 四 腰痛 v肾脏疾病可见肾结石 梗阻性肾病 巨大 肾盂积液 肾盂肾炎 肾静脉血栓形成 肾细胞瘤及肾周围炎症 v除肾脏疾病外 还可见腰肌劳损 腰三横 突综合征 腰椎间盘突出 腰椎骨质增生 以及妇科疾病等 v但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿 管压
9、痛点有压痛 尿常规有明显异常 肾B超 肾静脉造影 IVP 有阳性发现 进一步可行CT检查 若上述三个压痛点 无压痛 尿常规正常 进一步查肾B超 IVP无异常 基本上可排除肾脏疾病 少尿 五 v 24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量 少于17毫升为少尿 24小时尿量少于100毫 升为无尿 见于心 肾疾病和休克病人 v注意鉴别无尿及尿潴留 少尿 无尿病因种类 v肾前性 v 1 有效血容量减少 多种原因引起的休克 重度失水 大出血 肾病综合征和肝肾综合征 v 2 心脏排血功能下降 各种原因所致的心功 能不全 严重的心律失常 心肺复苏后体循环功 能不稳定 血压下降所致肾血流减少 v 3 肾血管病变
10、 肾血管狭窄或炎症 肾病综 合征 狼疮性肾炎 长期卧床不起所致的肾动脉 栓塞血栓形成 高血压危象 妊高症等引起肾动 脉持续痉挛 肾缺血导致急性肾衰 v肾性 v 1 肾小球病变 重症急性肾炎 急进 性肾炎和慢性肾炎因严重感染 血压持续 增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶 化 v 2 肾小管病变 急性间质性肾炎包括 药物性和感染性间质性肾炎 生物毒或重 金属及化学毒所致的急性肾小管坏死 严 重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死 v肾后性 v 1 各种原因引起的机械性尿路梗阻 如结石 血凝块 坏死组织阻塞输尿管 膀胱进出口或后尿道 v 2 尿路的外压 如肿瘤 腹膜后淋巴 癌 前列腺肥大 v 3 其他 输尿管
11、手术后 结核或溃疡 愈合后瘢痕挛缩 肾严重下垂或游走肾所 致的肾扭转等 问诊要点 v 开始出现少尿的时间 v 少尿程度即具体尿量 应以24h尿量 为准 v 有无引起少尿的病因如休克 大出 血 脱水或心功能不全等 v 过去和现在是否有泌尿系统疾病如 慢性肾炎 尿路结石 前列腺肥大等 v 少尿伴随何种症状 伴随症状 v 少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞 肾结石 v 少尿伴心悸气促 胸闷不能平卧见于心功 能不全 v 少尿伴大量蛋白尿 水肿 高脂血症和低 蛋白血症见于肾病综合征 v 少尿伴有乏力 纳差 腹水和皮肤黄染见 于肝肾综合征 v 少尿伴血尿 蛋白尿 高血压和水肿见于 急性肾炎 急进性肾炎
12、v 少尿伴有发热腰痛 尿频尿急尿痛见于急 性肾盂肾炎 v 少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大 判断是不是肾脏病判断是不是肾脏病 1 1 血尿 水肿 腰痛 多尿 尿频等是肾脏疾病常 血尿 水肿 腰痛 多尿 尿频等是肾脏疾病常 见的症状 但上述症状并不能说明肾脏有病 见的症状 但上述症状并不能说明肾脏有病 2 2 上症 上症 尿常规异常 蛋白尿 血尿 管型尿 白尿常规异常 蛋白尿 血尿 管型尿 白 细胞尿 细胞尿 3 3 上症 上症 肾功能异常肾功能异常 以上以上2 2 3 3中任何一项才能考虑为肾脏病 中任何一项才能考虑为肾脏病 其它几个值得注意的其它几个值得注意的 问题问题 v高血压 特别是年轻高
13、血压患者 应注意肾性 高血压和肾血管性高血压 v肾性贫血 v恶心呕吐 v皮肤瘙痒 注意尿常规检查 v正确理解肾功能的概念 v重视医源性肾损害 包括药物性肾损 害 v高危患者易发生AKI 正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念 例 一市级医院本院退休医生体检 例 一市级医院本院退休医生体检 6565岁女岁女 性 体重性 体重45Kg45Kg SCrSCr 122 122 umolumol L L 3 3个月后个月后 服用某药物后发生服用某药物后发生ARFARF 上级医院确诊为 上级医院确诊为 CRFCRF基础上急性加重 产生医疗纠纷基础上急性加重 产生医疗纠纷 CCr50ml min CCr5
14、0ml min 正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念 CCrCCr突然下降时突然下降时 d d后后SCrSCr才才 肾小球损伤早期肾小球损伤早期CCrCCr变化最敏感 只有变化最敏感 只有CCr 1 2CCr 1 2 SCrSCr才才 肾小球功能损伤时早期应着重对 肾小球功能损伤时早期应着重对CCrCCr进进 行观察 行观察 严重肾衰竭时严重肾衰竭时CCrCCr值值 的变化却不如的变化却不如SCrSCr 敏感 敏感 观察观察SCrSCr更重要 更重要 肾小球功能恢复时 必须追踪至肾小球功能恢复时 必须追踪至CCrCCr正常 正常 正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念 重视医源性肾损害
15、v许多疾病的自然病程及检查 治疗过程中可 能发生肾损害 医源性肾损害 医疗纠纷 医疗事故 v医源性肾损害 医疗纠纷 医疗事故 v是否预见 是否知情告之 v是否作好预防处理 v是否及时复查 发现问题并有效处置 与氨基糖甙类药物肾毒性相关的 危险因素 1 与病人有关的因素 v年龄 v女性 v妊娠 v既往肝病史 v既往慢性肾功能不全史 v败血症 与氨基糖甙类药物肾毒性相关的 危险因素 2 医源性因素因素 v药物剂量和治疗时间 v低血容量 v低钠血症 v联合应用有潜在肾毒性的药物 NSAID肾毒性相关的危险因素 v利尿治疗 v容量不足 v充血性心力衰竭 v肾病综合征 v肾损害史 v联合应用有潜在肾毒性
16、的药物 v老年病人 ACEI性肾功能不全相关的危险因素 v肾A狭窄 v低血容量 低血压 v联合应用有潜在肾毒性的药物 v慢性肾功能不全史 v无肾A狭窄的肾实质疾病 利尿剂相关的肾损害 v常隐匿 易被临床医师忽略 v利尿剂 血液动力学异常 ARF v利尿剂 急性间质性肾炎 噻嗪类最高危 v肾小管内结晶形成和梗阻性肾病 v低钾性肾病 v老年 肾脏缺血性疾病 药物过量 容量不 足 合用NSAID 原有肾损害是高危因素 与中草药相关的肾损害 v机制尚欠清楚 v 毒性反应 肾损害 v 过敏反应 肾损害 v 溶血 休克 肾损害 已知引起肾损害的中草药 v含马兜铃酸药物 关木通 广 粉 防已 青木香 马兜铃 天仙藤 寻骨风 朱砂莲 等 v 矿物性中草药 朱砂 轻粉 砒霜 雄黄 胆矾等 v 植物性中草药 雷公藤 乌头 苍耳子 巴 豆 益母草 丽江山慈姑等 v 动物性中草药 斑蟊 蜈蚣 海马等 过敏反应 肾损害 v天麻 煎剂或MI 过敏反应直接 ARF v 过敏性休克诱发ARF v葛根 VD 过敏反应导致溶血诱发ARF v急性中毒 过敏性溶血或休克引起的肾损害 常为急性肾小管坏死 ARF 常伴多系统损
