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1、甲状腺炎 thyroiditis n急性化脓性甲状腺炎 n亚急性甲状腺炎 n亚急性无痛性甲状腺炎 n慢性淋巴细胞性甲状腺炎 n产后甲状腺炎 1 亚急性甲状腺炎 病因 与病毒感染有关 流感病毒 柯萨奇病毒 腺病毒 腮腺病毒 病理 吞噬细胞 临床表现 前驱症状 甲状腺 全身症状 体格检查 实验室检查 分离曲线 血沉 诊断与鉴别诊断 治疗 预后好 非甾体抗炎药 激素 2 自身免疫性甲状腺炎 类型 n甲状腺肿 HT n甲状腺萎缩型 AT 3 病因 器官特异性自身免疫病 TGAB TPOAB 病理 淋巴细胞 4 n临床表现 甲状腺肿 甲减 甲亢 n实验室检查 TGAB TPOAB n诊断 临床表现 TG
2、AB TPOAB 病理 n治疗 甲减 替代 激素 手术 5 产后甲状腺炎 概念 发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状 腺炎 病因 自身免疫 临床表现 甲亢期 甲减期 恢复期 实验室检查 分离曲线 TPOAB 诊断 1妊娠前和妊娠中无病史2产后一年发生3甲 亢期碘摄取率 4TRAB阴性 治疗 预后好 6 甲状腺功能减退症 定义 各种原因导致的低甲状腺激素血症 或甲状腺激素抵抗而引起的全身代谢综 合征 病理特征是粘多糖在组织和皮肤 堆积 表现为黏液性水肿 7 一 分类 一 根据病变部位可分为 原发性甲减 甲状腺腺体病变引起 继发性甲减 垂体疾病致TSH分泌减少 三发性甲减 下丘脑疾病引起的TRH分
3、 泌减少 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周 组织缺陷 8 二 根据病变的原因分为 药物性甲减 131 I 治疗后甲减 手术后甲减 特发性甲减 9 二 病 因 1 发生在胎儿或新生儿的甲减称为呆 小病 克丁病 表现为智力低下和发 育迟缓 2 成年型甲减中原发性甲减占90 95 主要原因 自身免疫损伤 甲状腺手术 放射性碘治疗等破坏 碘过量 抗甲状腺药物 10 三 临 床 表 现 一 一般表现 乏力 怕冷 体重增加 记忆力减退 反应迟钝 嗜睡 抑郁 便秘 月经 紊乱 肌肉痉挛等 查体 表情淡漠 面色苍白 皮肤干燥 粗糙脱屑 发凉 颜面部 眼睑皮肤浮肿 声嘶 毛发 稀疏 眉毛外1 3脱落 手脚
4、皮肤呈姜黄 色 11 二 肌肉与关节 暂时性肌强直 痉挛 疼痛 部分肌 肉可有进行性肌萎缩 腱反射的迟缓期 特征性延长 跟腱反射的半迟缓期明显 延长 三 心血管系统 心动过缓 心排血量下降 心电图显 示低电压 左室扩张 心包积液导致心 脏增大 合并冠心病较多 心绞痛较轻 12 四 血液系统 可表现贫血 原因 HB合成障碍 肠道铁吸收障碍 肠道叶酸吸收障 碍 恶性贫血 五 消化系统 厌食 腹胀 便秘 严重者出现麻痹性 肠梗阻 黏液水肿性巨结肠 13 六 内分泌系统 女性月经过多或闭经 病程长 重者可 导致垂体增生 蝶鞍增大 部分病人血PRL水平高可发生溢乳 原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减 退
5、和1型糖尿病者称Schmidt综合征 属 多发性内分泌腺自身免疫综合征 14 七 黏液性水肿昏迷 常有诱发因素 表现为嗜睡 低体温 35 c 呼吸慢 心动过缓 血压 下降 四肢肌肉松弛 反射减弱或消失 严重者昏迷 休克 肾功能不全危及 生命 15 Hypothyroid Face Notice the apathetic facies bilateral ptosis and absent eyebrows 16 Faces of Clinical Hypothyroidism 17 呆呆 小小 症症 18 19 四 实 验 室 检 查 一 血红蛋白 多为轻 中度正常细胞性正色素性贫血 二 生
6、化检查 血清甘油三酯 LDL C增高 HDL C降 低 同型半胱氨酸增高 血清CK LDH 增高 20 三 血清甲状腺激素和TSH 血清TSH增高 FT4降低是诊断本病的 必备指标 血清TT4减低 血清TT3和 FT3可正常 减低 亚临床甲减血清TSH 增高 TT4或FT4正常 21 四 131碘摄取率 减低 五 甲状腺自身抗体 血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减病因是 由于自身免疫性甲状腺炎所致 22 六 X线检查 可表现心脏增大 心包及胸腔积液 蝶 鞍增大 七 TRH兴奋试验阳性 可用于鉴别原发性甲减 垂体性甲减和 下丘脑性甲减 23 五 诊 断 血清TSH增高 FT4减低 原发性甲减
7、即可成立 血清TSH正常 FT4减低 考虑为垂 体性甲减或下丘脑性甲减 需TRH兴奋 试验来鉴别 24 六 治 疗 一 替代治疗 一般需终身替代 首选左甲状腺素 L T4 25 二 替代治疗注意事项 1 替代目标 将血清TSH和甲状腺激素水 平控制在正常范围内 以血清TSH最为重 要 2 替代剂量差异较大 起始量要小 逐渐 加量 防止过量替代诱发 加重冠心病 3 L T4很少通过胎盘 因此妊娠母体替代 剂量要大 一般主张维持血清TSH水平在 正常范围上限 以利于胎儿的正常发育 4 亚临床甲减者在下述情况需替代治疗 高胆固醇血症 血清TSH 10mU L 26 三 黏液性水肿昏迷的治疗 1 补充
8、甲状腺激素 首选T3或T4静脉注 射 症状改善可改鼻饲或口服 2 保温 供氧 保持呼吸道通畅 必要 时气管切开 机械通气等 3 氢化可的松200 300mg d持续静滴 患者清醒后逐渐减量 4 适当补液 入水量不宜过多 5 控制感染 治疗原发病 27 痛 风 GOUT 28 痛风的定义 n痛风 Gout 遗传性和 或获得性因素引起长期 嘌呤代谢紊乱 导致的一组异质性 代谢性疾病 n痛风的临床特点 高尿酸血症 反复发作的急性单关节炎 慢性关节炎 关节畸形及功能障碍 痛风石 间质性肾炎 尿酸性泌尿系结石 常伴发心脑血管疾病而危及生命 29 高尿酸血症的定义 n高尿酸血症 Hyperuricimia
9、 370C时血清中UA含量 男性 416 420 mol L 7 0mg dl 女性 357 350 mol L 6 0mg dl mg dl 60 mol L n这个浓度为UA在血液中的饱和浓度 超过此浓度时 UA盐即可沉积在组织中 造成痛风性组织学改变 30 n在我国 痛风患者70年代以前较少见 n80年代逐年上升 n90年代直线上升 流 行 病 学 31 嘌呤代谢和尿酸合成途径图 1 焦磷酸 5 磷酸核糖 PRPP 合成酶 PRS 次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 HGPRT 磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶 APRT 活性 黄嘌呤氧化酶 APRT 氧化酶 32 尿酸的排泄 外源性尿酸 肾脏排泄6
10、00mg 日 内源性尿酸 80 20 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肠内分解200mg 日 进入尿酸池 60 参与代谢 每天排泄约500 1000mg 2 3 1 3 33 肾脏对尿酸的排泄 34 高UA血症和Gout病因分类 n原发性 遗传性 特发性 病因未明 代谢综合征 肥胖 酶异常 PRS活性亢进症 HGPRT APRT部分缺乏症 黄嘌呤氧化酶活性增强 不明原因的分子缺陷致肾排UA n继发性 肾脏病 血液病 高嘌呤饮食 药物 阿司匹林 利尿剂 糖皮质激素 左旋多巴等 35 高UA血症和Gout病机分类 n尿酸生成过多 10 特发性 酶异常 药物 溶血 骨髓增生性疾病 横纹肌溶
11、解 剧烈运动 高嘌呤饮食 饮酒等 n尿酸排出减少 70 原发性 不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA 肾功不全 代谢综合征 肥胖 酸中毒 药物 n混合因素 20 36 痛风的发病机制 UA盐在组织中沉积的原因 n除CNS外 任何组织中都有UA盐存在 n血液中UA PH7 4 37 溶解度为 381 mol l 6 4mg dl 少数与蛋白结合 24 mol l 大于此值而呈饱和状态 影响UA溶解度的因素 浓度 雌激素 温度 H 浓度 nUA在尿中的沉积 与PH值有关 37 痛风的发病机制 n痛风关节炎的急性发作主要是由于血UA 值迅速波动所致 是UA钠盐结晶引起的 炎症反应 n血UA突然 UA结晶
12、在滑液中沉淀形成针 状UA盐 n血UA突然 痛风石表面溶解 并释放出不 溶性针状结晶 血UA可不高 38 痛风的发病机制 nUA盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎 性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 红肿热痛 39 痛风的临床表现 40岁 中老年男性 95 女性绝经期后 家族史 1 无症状高UA血症期 2 急性痛风性关节炎 3 发作间歇期 4 痛风石形成期 慢性痛风性关节炎 5 肾脏病变 痛风患者常伴有冠心病 脑血管和高血压等疾病 约25 的痛风患者死于心脏和血管意外 40 n1无症状高尿酸血症期 n很多病人在首次痛风发作
13、前很多年就会出现 血UA水平增高 UA在血清中的溶解度为7mg dl UA水平越高 痛风发作的危险越大 但有些病 人痛风发作时血UA水平却 正常 还有病人虽然 血UA水平很高 但从未发作过痛风 表1 血UA水平与痛风发病率比较 UA水平 mg dl 痛风发病率 9 0 7 0 8 9 7 0 8 9 0 5 0 37 6 0 n 戒酒 尤其啤酒 n暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物 64 间歇期和慢性期的治疗 n原则 纠正高UA血症 预防急性发作 防治肾脏及慢性关节并发症 n方法 生活指导 降低血UA 促进UA排泄 减少UA合成 碱化尿液 NaHCO3 0 5 1 0 tid po 尿PH
14、6 2 6 8 其他 非甾体类抗炎药的应用 痛风石的处理等 65 生活指导 n 饮食治疗原则 低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白 蛋白质适量 限制脂肪 碳水化合物应是食物的主要来源 避免饥饿疗法 多饮水 尿量 2L d 摄入碱性食品 限制酒精 啤酒 66 高嘌呤食物 每100g食物含嘌呤100 1000 g 急性期与缓解期禁用 n动物内脏 肝 肾 心 胰 脑等 n鱼贝类 沙丁鱼 鲭鱼 鲤鱼 鱼卵 小虾 蚝 n禽类 鹅 鹧鸪 n肉汤 酵母 豆类 麦片 n酒 啤酒 67 缓解期 每100g食物含嘌呤90 100mg 缓解期可用 n肉类 牛 猪 鸡肉 羊肉 n菜类 菠菜 豌豆 蘑菇 干豆类 扁豆 芦笋等
15、 中等嘌呤食物 68 低嘌呤食物 每100g食物含嘌呤 90 mg 急性期 缓解期可用 n牛奶 n鸡蛋 n精白米 面 糖 咖啡 可可 n煮过弃汤的瘦肉 鱼 禽等 n除外第二类菜类的其他蔬菜 69 n运动疗法 适当运动 可预防Gout发作 减少内脏脂肪 减轻IR 提倡有氧运动 消除应激状态 养成良好的生活习惯 n避免外伤 受凉 劳累 n避免使用影响UA排泄的药物 70 降尿酸药物 n急性发作控制3 5日或1周后使用 n小剂量开始 n7 10日渐加量 以免诱发急性发作 71 n丙磺舒 磺吡酮 苯溴马隆 n作用 抑制UA在肾小管重吸收 增加UA排泄 使血UA降低 n适用于 肾功能正常尿酸排泄不多者 无肾石 n副作用 轻 偶有胃肠道反应 过敏 粒细胞减少 n服药期间多饮水 不宜与水杨酸 利尿剂等抑制尿酸排泄药合用 促进尿酸排泄药 72 苯溴马隆 作用部位 73 n别嘌呤醇 别嘌呤醇及其代谢产物 氧嘌呤醇 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黄嘌呤氧化酶 抑制 抑制尿酸合成药 74 n过敏性皮炎 重者发生剥脱性皮炎 n肝功能损害 急性肝细胞坏死 n骨髓抑制 粒细胞减少 血小板降低 n不能与硫嘌呤 硫唑嘌呤合用 防止抗癌药 浓度升高 别嘌呤醇副作用 75 76 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
