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1、肠系膜缺血性疾病的诊治进展 1 诊疗概况 急危重症 急性肠系膜缺血 Acute Mesenteric Ischemia AMI 是少见的急腹症之一 起病隐匿 病情发展迅速 早期诊断困难 预后不佳 根据病因不同 其死亡率高达60 100 我科近期50天内有4例患者放弃治疗 患者翟某 男 61岁 2016年4月6日手术 腹痛2天 小肠自 Treitz韧带90cm以下至 横结肠中段坏死 2 诊疗现状与研究进展诊疗现状与研究进展 3 Acosta S et al J Gastrointest Surg 2010 Apr 14 4 628 35 发病率低 全人群发病率为 5 4 8 6 10万人年 流行
2、病学 瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果 肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征 4 Acosta S et al J Gastrointest Surg 2010 Apr 14 4 628 35 病死率高 逐渐下降 依然很高 流行病学 瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果 肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征 5 瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果 肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征 流行病学 与年龄相关 60岁人群高发 Acosta S et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 Feb 27 2 145 50 6 急性肠系膜动脉栓塞最为多见 约占67 2 房颤 风心病 近期
3、心梗 急性肠系膜动脉血栓形成约占15 7 动脉硬化基础上形成 餐后腹痛 体重下降 非阻塞性肠系膜缺血仅为1 7 透析 心衰导致外周动脉低灌注 其他一些动脉本身的疾病如 肠系膜上动脉瘤 孤立的肠系膜上动脉夹层 继发于主动脉夹层的致命性肠缺血 病因学 7 诊断 症状体征 Acosta S et al J Gastrointest Surg 2010 Apr 14 4 628 35 症状 体征无特异性 少尿预示着预后不良 症状 突发腹痛 呕吐 呕血 腹泻 便秘 便血 三联征 少尿 意识模糊 体征 异常肠鸣音 腹部压痛 腹膜炎 8 诊断 症状体征 两个相对有特点的症状体征 早期症状与体征分离现象 剧烈
4、腹痛伴轻度腹部体征 或缺乏腹膜炎体征 晚期急性肠缺血三联征 发热 血便 腹痛 但当此征象出现时即标志着肠道黏膜缺血 坏死 若不及时救 治病情将迅速恶化发生肠管透壁性坏死 初诊误诊率高 近半数病人在来诊时即存在肠坏死 早期诊断对病人预后至关重要 仅1 3患者在术前或死前得到明确诊断 9 Acosta S et al J Thromb Thrombolysis 2012 May 33 4 355 61 右旋乳酸 谷胱甘肽转移酶 肠型脂肪酸结合蛋白 肌酸激酶 D 二聚体 几种血清标志物在肠组织的分布 诊断 实验室检查 在不同的肠组织分布着不同的标志物 通过血清检测这些标志物的含量变化可以评估肠损伤程
5、度 10 Cudnik MT et al Acad Emerg Med 2013 Nov 20 11 1087 100 王雷 辛世杰 急性肠系膜缺血血清学标记物研究进展 J 中国实用外科杂志 2013 12 1062 1064 右旋乳酸 左旋乳酸 D 二聚体 谷胱甘肽转移酶 肠型脂肪酸结合蛋白 CT 尚无特异性指标 对预后判断可能更有意义 D 二聚体 意义在于排除诊断 肠型脂肪酸结合蛋白 提示肠道损伤 L 乳酸 D 乳酸 谷胱甘肽巯基转移酶 肌酸激酶 乳酸脱氢酶 反映肠道缺血及缺血 再灌注损伤的程度 血钾 诊断 实验室检查 11 561 例 64 2 通过手术确诊 263 例 30 1 通过肠
6、系膜上动脉造影确诊 50 例 5 7 通过 CTA 确诊 初步诊断的误诊率达 58 1 中国人群的荟萃分析结果 庄艳 杜杰 郑松柏 张伟 国内急性肠系膜上动脉缺血874例临床荟萃分析 J 中国老年学杂志 2011 12 2211 2213 我国诊断概况 12 治疗原则 凡是拟诊为急性肠系膜缺血性疾病者均应迅速展开治疗 补液纠正离子紊乱 胃肠减压 并预防性运用抗生素 若怀疑病因与血栓相关 无抗凝禁忌者应立即予全身抗凝 具有明显腹膜刺激征怀疑肠坏死 和或辅助检查证据支持者均 应立即剖腹探查 急性肠系膜动脉栓塞是绝对手术适应证 急性肠系膜动脉血栓形成根据病情可试行溶栓治疗或外科干预 辛世杰 王磊 急
7、性肠系膜动脉栓塞早期外科治疗必要性 J 中国实用外科杂志 2013 12 1012 1015 13 治疗原则 非梗阻性肠系膜缺血 通常无需外科干预 应解除病因 尝 试使用罂粟碱 前列腺素等扩血管药 孤立性肠系膜动脉夹层 无症状体征时可以保守治疗 若发 现夹层和瘤体进展 真腔进行性狭窄或血栓形成应予以外科 治疗 主动脉夹层导致的肠系膜动脉缺血 若患者无肠坏死应首先 治疗主动脉夹层 待主动脉真腔开大后再观察受累肠系膜血 管血供情况 如依然缺血再进行干预 合并肠系膜动脉瘤 若无肠缺血症状也可观察 但发生破裂 时应立即处置 辛世杰 王磊 急性肠系膜动脉栓塞早期外科治疗必要性 J 中国实用外科杂志 20
8、13 12 1012 1015 张健 非阻塞性肠系膜缺血诊断和治疗 J 中国实用外科杂志 2013 12 1010 1011 14 治疗 手术治疗 介入治疗 杂交手术 随着杂交手术室的建立 逐渐形成 CTA DSA 腔内 手术 四位一体的诊疗模式 药物治疗 15 手术治疗占 82 3 710 863 介入治疗占 13 9 120 863 内科保守治疗占 7 5 65 863 病死率 37 3 326 874 中国人群的荟萃分析结果 庄艳 杜杰 郑松柏 张伟 国内急性肠系膜上动脉缺血874例临床荟萃分析 J 中国老年学杂志 2011 12 2211 2213 我国治疗概况 16 治疗 手术治疗
9、显露肠系膜上动脉 17 治疗 手术治疗 肠管未坏死 取栓术 Klass 1951 首例 患者单某 女 64岁 下腹部疼痛2天 便血1天 术中见少量血性腹水 全小肠呈缺血状态 但无明显全层坏死 系膜根部封 闭后 行Fogarty导管取栓 血运恢复后观察20分钟 回肠管壁仍可见散在 点状发黑 保留肠管 术后至今观察无进一步肠缺血肠坏死 2016 3 18 治疗 手术治疗 血管旁路移植术 19 治疗 手术治疗 肠管坏死 肠切除术 此时手术是解决肠坏死的唯一手段尽量多保留肠管是手术关键 判断肠管活力 减少肠管坏死面积 温盐水热敷 小肠系膜封闭 损伤控制性手术 快速切除无生机肠管 避免短肠 术中的药物治
10、疗 术后的药物治疗 术后肠管血运的观察 20 治疗 手术治疗 患者张某 女 74岁 腹胀2天 腹痛1天 术中肠系膜上动脉切开取栓 距Treitz韧带20cm开始 肠管约50cm变黑坏死 中间150cm肠管血运良好 再远端肠管仍坏死 直至回盲 部 按家属要求 切除坏死肠管及右半结肠 右肾动脉明显狭窄 于右肾动脉放 置支架一枚 2016 3 21 治疗 介入治疗 介入治疗 发病初期无肠坏死 年老体弱不能耐受手术 肠系膜动脉导管溶栓术 Jamieson 1979 老年男患 上腹部剧痛4小时 SMA置管溶栓3天后复查造影见血栓完全消失 22 支架植入术 女性 69岁 持续腹痛腹胀伴恶心呕吐 血便2天
11、CTA示广泛的动脉 硬化 SMA起始部闭塞 SMA支架成形术后 远端显影清楚 可见肾下 腹主动脉完全闭塞 1年后患者自行停用口服药物 支架内血栓形成 治疗 介入治疗 23 治疗的热点问题 杂交手术 24 急性主动脉夹层引起的SMA夹层缺血 患者陈某 男 37岁 手术日期 2016 4 5 主动脉夹层 高血压 肠系膜上动脉缺血 左下肢动脉缺血 主动脉瓣置换术后 术前 胸主支架释放后SMA造影 SMA溶栓后SMA球扩后SMA支架后腹腔镜探查肠管血运情况 25 治疗的热点问题 术后的营养支持方案 26 现状 肠外营养大大改善肠系膜缺血性疾病预后 肠外营养是降低该急性肠系膜缺血病死率最重要的保护性因素
12、1 问题 继发的喂养不耐受 feeding intolerance 肠道缺血时 其神经丛 肠黏膜损伤 导致肠内营养过程中 以 腹胀 腹痛 腹泻 恶心 呕吐甚至非梗阻性肠坏死等症状 长期摄入不足可增加感染2 机械通气时间3及死亡率4 1 Alhan E et al Int J Surg 2012 10 9 510 3 2 Rubinson L et al Crit Care Med 2004 Feb 32 2 350 7 3 Villet S et al Clin Nutr 2005 Aug 24 4 502 9 4 Alberda C et al Intensive Care Med 2009
13、 Oct 35 10 1728 37 术后的营养支持 27 研究对比了早期肠外营养 及晚期肠外营养对患者的 影响 结果 在结合自主进食及肠内营 养的基础上 晚期肠外营 养支持较早期肠外营养支 持更能促进患者恢复 启示 急性肠缺血患者 早期应 以肠外营养为主 但应尽 早尝试予以肠内营养 术后的营养支持 一项对ICU患者的随机对照研究予以的启示 Casaer MP et al N Engl J Med 2011 Aug 11 365 6 506 17 28 治疗中被忽略的问题 误用 滥用血管活性药 29 肠系膜血流调节的生理学及药理学因素 减少血流增加血流 体液因素 肾上腺素 高剂量 肾上腺素 低
14、剂量 去甲肾上腺素 中度到高剂量 去甲肾上腺素 低剂量 多巴胺 高剂量 多巴胺 低剂量 苯肾上腺素多巴酚丁胺 精氨加压素硝普钠 血管紧张素II罂粟碱 地高辛一氧化氮 神经调节因素 肾上腺素受体 肾上腺素受体 多巴胺能受体 治疗 药物治疗 Oldenburg WA et al Arch Intern Med 2004 May 24 164 10 1054 62 合理用药 警惕血管活性药所致的非阻塞性肠系膜缺血 30 CT 无腹膜炎腹膜炎 栓塞血栓形成剖腹探查 栓塞血栓形成 支架植入 无抗凝禁忌有抗凝禁忌症 取栓 血管造影 保守治疗 腔内机械碎栓 保守治疗 药物溶栓 腔内机械碎栓 支架 损伤控制手术 开取栓术 血管造影 损伤控制手术 诊疗路径 31 小结 本病需要早期诊断 临床对 症征分离 现象高度重视 影像学进步提高了本病的早期诊断率 让杂交手术是新的方向 治疗的目标仍是尽快恢复肠管的血运 尽可能多保留肠管 肠外营养及肠外营养所致的喂养不耐受是新的挑战性课题 32
