《高渗性脱水的诊断ppt课件 (2).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高渗性脱水的诊断ppt课件 (2).ppt（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 高钠血症高钠血症 高渗性脱水高渗性脱水 的诊断和治疗的诊断和治疗 1 1 高钠血症 高钠血症 HypernatremiaHypernatremia 血清钠浓度高于血清钠浓度高于145mmol L145mmol L 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 高渗性脱水 高渗性脱水 等容量性高钠血症等容量性高钠血症 渗透压感受器阈值 渗透压感受器阈值 高容量性高钠血症高容量性高钠血症 输入盐水过多输入盐水过多 根据血浆容量分类根据血浆容量分类 2 2 高钠血症高钠血症 n n 急性高钠性高钠血症急性高钠性高钠血症 n n 慢性高钠性高钠血症慢性高钠性高钠血症 n n 急性浓缩性高钠血症急性浓缩性高钠血症
2、 n n 慢性浓缩性高钠血症慢性浓缩性高钠血症 n n 转移性高钠血症转移性高钠血症 3 3 高钠血症高钠血症 n n 急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子 的紊乱 常伴血容量的增多 以利尿为主 的紊乱 常伴血容量的增多 以利尿为主 并适当补充水分 并适当补充水分 n n 浓缩性高钠血症实际是脱水 主要是补充水浓缩性高钠血症实际是脱水 主要是补充水 分 分 n n 转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的 原发因素 而不是利尿 原发因素 而不是利尿 4 4 高渗性脱水的诊断和治疗高渗性脱水的诊断和治疗 概述概述 水和钠
3、同时丧失 但缺水多于缺钠 故血清钠高水和钠同时丧失 但缺水多于缺钠 故血清钠高 于正常范围 细胞外液呈高渗状态 于正常范围 细胞外液呈高渗状态 当缺水多于缺钠时 细胞外液渗透压增加 抗利当缺水多于缺钠时 细胞外液渗透压增加 抗利 尿激素分泌增多 肾小管对水的重吸收增加 尿量减尿激素分泌增多 肾小管对水的重吸收增加 尿量减 少 醛固酮分泌增加 钠和水的再吸收增加 以维持少 醛固酮分泌增加 钠和水的再吸收增加 以维持 血容量 血容量 如继续缺水 细胞外液渗透压进一步增高 细胞如继续缺水 细胞外液渗透压进一步增高 细胞 内液移向细胞外 最终是细胞内缺水的程度超过细胞内液移向细胞外 最终是细胞内缺水的
4、程度超过细胞 外液缺水的程度 脑细胞缺水将引起脑功能障碍 外液缺水的程度 脑细胞缺水将引起脑功能障碍 5 5 流行病学 流行病学 n n 在急危重症疾病患者中在急危重症疾病患者中 高钠血症发生高钠血症发生 的机会较多 的机会较多 n n 正常渗透中枢对血渗透压过高的反应十正常渗透中枢对血渗透压过高的反应十 分敏感 一般血渗透压上分敏感 一般血渗透压上2mOsm kgH2O2mOsm kgH2O 时即可刺激抗利尿激素分泌 促使水分时即可刺激抗利尿激素分泌 促使水分 从肾脏重吸收 同时 高渗透压造成口从肾脏重吸收 同时 高渗透压造成口 渴中枢兴奋 可以通过饮水而稀释血液渴中枢兴奋 可以通过饮水而稀
5、释血液 6 6 高渗性脱水的诊断和治疗高渗性脱水的诊断和治疗 病因病理病因病理 a a 摄入水量不足 如外伤 昏迷 食管摄入水量不足 如外伤 昏迷 食管 疾病的吞咽困难 不能进食 危重病人给水疾病的吞咽困难 不能进食 危重病人给水 不足 鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶不足 鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶 液等 液等 b b 水丧失过多 未及时补充 如高热 水丧失过多 未及时补充 如高热 大量出汗 大面积烧伤 气管切开 胸腹手大量出汗 大面积烧伤 气管切开 胸腹手 术时内脏长时间暴露 糖尿病昏迷等 术时内脏长时间暴露 糖尿病昏迷等 7 7 高渗性脱水的诊断和治疗高渗性脱水的诊断和治疗 临床表
6、现临床表现 根据症状不同 一般将高渗性缺水分为根据症状不同 一般将高渗性缺水分为 三度 三度 轻度缺水 除有口渴外 多无其它症状轻度缺水 除有口渴外 多无其它症状 缺水量为体重的 缺水量为体重的2 2 4 4 中度缺水 有极度口渴 伴乏力 尿少中度缺水 有极度口渴 伴乏力 尿少 尿比重高 唇干舌燥 皮肤弹性差 眼窝 尿比重高 唇干舌燥 皮肤弹性差 眼窝 凹陷 常有烦燥 缺水量为体重的凹陷 常有烦燥 缺水量为体重的4 4 6 6 8 8 高渗性脱水的诊断和治疗高渗性脱水的诊断和治疗 重度缺水 重度缺水 除上述症状外 出现躁狂 幻觉 除上述症状外 出现躁狂 幻觉 谵语 甚至昏迷等脑功能障碍的症状
7、谵语 甚至昏迷等脑功能障碍的症状 缺水量为体重的缺水量为体重的6 6 以上 以上 9 9 高渗性脱水的诊断和治疗高渗性脱水的诊断和治疗 鉴别诊断 鉴别诊断 根据病史及临床表现一般可作出诊根据病史及临床表现一般可作出诊 断 实验室检查 断 实验室检查 a a 尿比重高 尿比重高 b b 血清钠升高多在血清钠升高多在150mmol L150mmol L以上以上 c c 红细胞计数 血红蛋白 血细胞红细胞计数 血红蛋白 血细胞 比容轻度增高 比容轻度增高 1010 高渗性脱水的诊断和治疗高渗性脱水的诊断和治疗 治疗预防治疗预防 去除病因 使病人不再失液 估去除病因 使病人不再失液 估 计补充已丧失液
8、体量有两种方法 计补充已丧失液体量有两种方法 a a 根据临床表现的严重程度 按体根据临床表现的严重程度 按体 重百分比的丧失来估计 重百分比的丧失来估计 1111 失水量可按下列公式计算 失水量可按下列公式计算 n n 男性 缺水量男性 缺水量 0 6 0 6 体重体重 1 1 正常血钠浓度正常血钠浓度mmol L mmol L 病人病人 所测得的血钠浓度所测得的血钠浓度 n n 女性 缺水量女性 缺水量 0 5 0 5 体重体重 1 1 正常血钠浓度正常血钠浓度mmol L mmol L 病人病人 所测得的血钠浓度所测得的血钠浓度 n n 此公式内的体重是指发病前原来的体重 计算所得的缺水
9、量是此公式内的体重是指发病前原来的体重 计算所得的缺水量是 粗略估计 不包括等渗液的欠缺 每天生理需要补充的液体粗略估计 不包括等渗液的欠缺 每天生理需要补充的液体 每每 天约天约1500ml1500ml左右左右 和继续丢失的液体在内 和继续丢失的液体在内 n n 如果不知道病人原来的体重 则可按下列公式计算所需补充的如果不知道病人原来的体重 则可按下列公式计算所需补充的 水量 水量 n n 男性 所需补充水量男性 所需补充水量 4 4 现有体重现有体重 欲降低的钠量欲降低的钠量 mmol L mmol L n n 女性 所需补充水量女性 所需补充水量 3 3 现有体重现有体重 欲降低的钠量欲
10、降低的钠量 mmol L mmol L 1212 高渗性脱水的诊断和治疗高渗性脱水的诊断和治疗 治疗预防治疗预防 b b 根据测得的血根据测得的血Na Na 浓度来计算 浓度来计算 补水量 补水量 mlml 血钠测得值 血钠测得值 mmolmmol 血钠正常值 血钠正常值 mmolmmol 体重 体重 kgkg 4 4 例如 体重例如 体重60kg60kg 男性病人血钠浓度为男性病人血钠浓度为 152mmol L 152mmol L 则补水量则补水量 152 142152 142 60 4 2 4L 60 4 2 4L 当日先给补水量的一半 即当日先给补水量的一半 即1 2L1 2L 另一 另
11、一 半在次日补给 此外 还应补给当日需要量半在次日补给 此外 还应补给当日需要量 1313 高渗性脱水的诊断和治疗高渗性脱水的诊断和治疗 治疗预防治疗预防 补液时需注意补液时需注意 1 1 虽血 虽血Na Na 升高 但因缺水 使血液浓升高 但因缺水 使血液浓 缩 实际上 体内总钠量还是减少的 在补缩 实际上 体内总钠量还是减少的 在补 水同时应适当补钠 以纠正缺钠 水同时应适当补钠 以纠正缺钠 2 2 如同时有缺钾纠正时 应在尿量超过 如同时有缺钾纠正时 应在尿量超过 40ml h40ml h后补钾 后补钾 3 3 经过补液治疗后 酸中毒仍未得到纠 经过补液治疗后 酸中毒仍未得到纠 正时 可
12、补给碳酸氢钠溶液 正时 可补给碳酸氢钠溶液 1414 2 2 补充液体的溶液补充液体的溶液 n n 首选等渗盐水与首选等渗盐水与5 5 葡萄糖液 按葡萄糖液 按 1 41 4 3 43 4或或1 1 1 1比例混合配制 葡萄糖进比例混合配制 葡萄糖进 入体内后很快被代谢掉 故混合配制的入体内后很快被代谢掉 故混合配制的 溶液相当于低渗溶液 也可选溶液相当于低渗溶液 也可选0 45 0 45 盐盐 水或水或5 5 葡萄糖溶液 葡萄糖溶液 1515 3 3 补液途径补液途径 n n 有经口饮入 不能自饮者可经鼻胃管注入 一般用于有经口饮入 不能自饮者可经鼻胃管注入 一般用于 轻症病人 此途径安全可
13、靠 症状较重特别是有中枢轻症病人 此途径安全可靠 症状较重特别是有中枢 神经系统临床表现者则需采取静脉途径 神经系统临床表现者则需采取静脉途径 n n 在采取静脉补液时应当注意的是 补液速度不宜过快在采取静脉补液时应当注意的是 补液速度不宜过快 并密切监测血钠浓度 以每小时血钠浓度下降不超 并密切监测血钠浓度 以每小时血钠浓度下降不超 过过1mmol L1mmol L为宜 为宜 2424小时不超过小时不超过12mmol L12mmol L否则会导否则会导 致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿 致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿 n n 计算得的补液量应于计算得的补液量应于48 7248 72小时内补
14、充 其中小时内补充 其中1 31 3量量 在最初在最初6 86 8小时补充 第一个小时补充 第一个2424小时补充小时补充1 21 2 1616 n n 4 4 对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗 主要主要 是排除体内过多的钠 可输是排除体内过多的钠 可输5 5 葡萄糖液 同葡萄糖液 同 时用排钠利尿药以增加排钠 可用呋塞米时用排钠利尿药以增加排钠 可用呋塞米 速速 尿尿 或依他尼酸钠或依他尼酸钠 利尿酸钠利尿酸钠 这些利尿药排 这些利尿药排 水作用强于排钠 故使用时必须同时补液 水作用强于排钠 故使用时必须同时补液 如果病人有肾功能衰竭 则可采用血液或腹如果病人
15、有肾功能衰竭 则可采用血液或腹 膜透析治疗 透析液以含高渗葡萄糖为宜 膜透析治疗 透析液以含高渗葡萄糖为宜 同样应监测血钠下降速度 以免下降过快而同样应监测血钠下降速度 以免下降过快而 引起脑水肿 引起脑水肿 1717 n n 血液透析滤过治疗血液透析滤过治疗 治疗前先测定治疗前先测定CVP CVP 依据依据CVP CVP 值来确定滤出水值来确定滤出水 分的量分的量 注射用水有低渗 降低血浆渗透压 注射用水有低渗 降低血浆渗透压 的作用的作用 可以稀释血中的离子浓度可以稀释血中的离子浓度 使高血清钠使高血清钠 水平下降 血液滤过前血清钠水平低于水平下降 血液滤过前血清钠水平低于 150mmol
16、 L 150mmol L 的患者的患者 在治疗后血清钠水平开在治疗后血清钠水平开 始降低及恢复正常的时间短始降低及恢复正常的时间短 对于血清钠水平对于血清钠水平 大于大于165mmol L 165mmol L 的患者的患者 补充注射用水的量补充注射用水的量 相对较多相对较多 开始降低及恢复正常的时间相对较开始降低及恢复正常的时间相对较 长长 这有利于机体内渗透压较平稳的变化 这有利于机体内渗透压较平稳的变化 1818 几种常见的高渗性脱水几种常见的高渗性脱水 n n 1 1 糖尿病患者并发重症感染所致高钠血糖尿病患者并发重症感染所致高钠血 症症 发生高血糖的原因有 发生高血糖的原因有 应激反应应激反应 肾上腺糖皮质激素 生长激 肾上腺糖皮质激素 生长激 素 胰素 胰 高血糖素等的水平显著升高 并抑制胰高血糖素等的水平显著升高 并抑制胰 岛素的作用 导致血糖显著升高 岛素的作用 导致血糖显著升高 组织细胞对胰岛素的敏感性下降 组织细胞对胰岛素的敏感性下降 分分 解代谢增强 合成糖原 降低血糖的能解代谢增强 合成糖原 降低血糖的能 力下降 力下降 重症感染患者需足够的能量重症感染患者需足够
