1 湖北省卫生厅文件 鄂卫发 2011 39 号 省卫生厅关于印发 湖北省三级综合医院 评审标准 2011 版 的通知 各市 州 直管市 神农架林区卫生局 部 省属医疗机构 为进一步深化医药卫生体制改革 积极稳妥推进公立医院改革 试点工作 进一步健全我省医院评审评价体系 促进医疗机构加强 自身建设和管理 不断提高医疗质量 保证医疗安全 改善医疗服 务 更好地履行社会职责和义务 提高医疗行业整体服务水平和服 务能力 根据 医疗机构管理条例 湖北省医疗机构管理实施 办法 卫生部 三级综合医院评审标准 2011 年版 和 湖北 省医院等级评审管理办法 等 结合我省实际 我厅组织制定了 湖 北省三级综合医院评审标准 2011 版 现印发给你们 请认真 贯彻落实 2 各地在执行过程中如有问题或建议 请及时反馈至省卫生厅 二 一一年八月二十三日 主题词 医院 等级评审 标准 通知 湖北省卫生厅办公室 2011 年 8 月 30 日印发 拟稿 魏 伟 校对 李敬安 共印 15 份 3 湖北省三级综合医院评审标准 2011 版 4 评 审 说 明 为进一步深化医药卫生体制改革 积极稳妥推进公立医院改革试点工作 根据 医疗机构管理条例 湖北 省医疗机构管理实施办法 卫生部 三级综合医院评审标准 2011 年版 和 湖北省医院等级评审管理办法 等 结合我省实际 制定 湖北省三级综合医院评审标准 2011 版 一 评审标准框架 本标准共有三类指标 第一类指标为否决指标 共 10 项 其中任意 1 项不合格即实行单项否决 2 年内不得参加评审 第 1 项不 受时间限制 2 10 项评审时间为接受申评医院提交申请书前 2 年 24 个月 第二类指标为准入指标 共 20 项 20 项指标中有 3 项不符合要求 即为 不合格 准入指标 不合格 的延缓 1 年参加评审 第三类指标为评分指标 即分等标准 共计 1000 分 分七个部分 其中 坚持医院公益性 75 分 医院服务 80 分 患者安全目标 45 分 医疗质量管理与持续改进 480 分 医院管理 90 分 医院运行监测 30 分 技术水平 200 分 三类指标不实行倒扣分 某一项目分数扣完为止 二 评审原则 一 一类 二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审 二 三类指标评审总分 900 且医疗质量管理与持续改进 技术水平得分率分别 90 教学科研水平得 5 分率 80 定为甲等 评审总分 800 分 其中医疗质量管理与持续改进 技术水平得分率分别 85 教学科 研水平得分率 50 定为乙等 评审总分 700 分 其中医疗质量管理与持续改进 技术水平得分率分别 80 以上 定为合格 没有达到合格标准的 原则上 1 年内不再予以评审 三 注意事项 一 对评分指标评分时 扣完为止 不倒扣分 二 床位数未注明为核定床位数的 均指实际开放床位数 三 涉及按床位比例配置的人员 不足 1 人的 按 1 人计算 四 卫技人员学位 含延聘人员 五 相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准 六 科研立项 科研成果 技术水平查评审前三年的资料 七 二级医院或未明确级别的医院申报三级医院 技术水只评审前一年的数据 八 技术水平考核标准中 共有 31 个备选专科 由医院自行推荐 15 个专科进行考核 其中 8 个专科作 为重点考核专科进行考核 7 个专科作为一般考核专科 重点考核专科必须包括内 外 妇科 其中内科至少考 核心血管 呼吸 消化 3 个专科中的 2 个 外科必须考核普外 骨科 放射治疗 核医学 病理 超声等 4 个专 业只能推荐 1 个参与考核 九 本标准在实施中可根据实际情况修订完善 6 一类指标 否决指标 一类指标 否决指标 编号 内容编号 内容 检查方法检查方法 1 核定编制总床位少于 800 张 查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况 查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大 重大医疗质量安全事件或一级医疗事故 医院负完全责任 1 起以上或主要责任 3 起以上或次要责任 5 起以上 查省 市 州 两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论 多次鉴定的 以最终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规 医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围 任用不具备独立执业资格 的人员执业 5 非法采 供血 违规自行加工 过滤 辐照 或分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠 查阅医院 卫生行政部门和相关部门提供的资料 7 因管理原因直接或间接造成死亡 3 人或重伤 10 人以上或经济损失在 1000 万元以上的重大 事件 或其它原因造成重大事件隐瞒不报 8 被省级卫生行政部门通报批评 2 次以上 或受到行政部门行政处罚的 9 发生 1 起以上院级领导或 2 起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理 的 查卫生行政部门关于医院重大事件的记录 省级卫生行政部 门对医院通报批评文件及行政部门行政处罚记录 10 未完成卫生行政主管部门指令性任务 查阅卫生行政主管部门资料 如对口支援 万名医师支援农 村卫生 义诊 抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等 注 1 核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数 2 以上 2 10 项检查时限为医院提交 湖北省医院等级评审申请书 之日起前 2 年内 24 个月 7 二类指标 准入指标 项目 编号 检查指标 检查方法 项目 编号 检查指标 检查方法 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于 75 查阅医院有关文件 人员花名册和人事档案 2 三级甲等 床位 卫技人员 1 1 25 以上 三级乙等 床位 卫技人员 1 1 15 以上 查阅评审前季度末人事报表 现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到 0 4 1 其中优质护理服务示范病房 护士床位比达到 0 5 1 4 ICU 护士与实际开放床位比 2 5 1 手术室护士与实际开放手术床位比 达到 3 1 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表 现场查看 5 各临床科室的主任具有副主任医师以上职称 查阅评审人事报表 随机抽查 2 个临床科室 6 病床使用率 90 查阅评审前一年医院统计报表 7 年门急诊人次 三级甲等 80 万人次 三级乙等 70 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 8 年出院人次 三级甲等 2 5 万人次 三级乙等 2 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 9 四级手术比例 三级甲等 30 三级乙等 15 抽查连续 3 个月的麻醉纪录单或 HIS 系统 10 出院患者平均住院日 15 天 查阅评审前一年医院业务报表 干部 康复病房除外 11 入出院诊断符合率 95 查阅评审前一年医院统计报表 12 住院病历甲级率 90 查看运行病历和归档病历 13 实施电子病历 查看实施电子病历计划 方案 现场查看实施情况 准 入 指 标 14 开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 查看开展临床路径工作方案及相关记录 8 15 实行 6 个以上单病种管理 查看实施单病种管理方案及相关记录 16 开展 2 种以上预约诊疗服务形式 查看预约方式并现场预约测试 17 开展优质护理服务示范病房个数 达到评审当年省级卫生行政部门的相 关规定 现场查看 18 患者满意度调查 90 查卫生行政部门投诉记录 随机调查 50 名患者满意度 19 药品收入占医药收入比例 45 评审前一年医院统计报表 20 有省级以上临床重点 建设 专科 2 个以上 查阅相关文件 注 1 各项涉及床位比及病床使用率的计算 按实际开放床位数计算 2 以上 20 项中有任意 3 项不合格 延缓 1 年评审 9 三类指标 评分指标 所有评分指标不实行倒扣分 扣完为止 评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 一 坚持医院公益性 一 坚持医院公益性 75 1 1 医院功能定位 1 1 医院功能定位 15 1 1 1 医院有承担急危重症和疑难 疾病诊疗能力 2 能够 24 小时提供危急重症和疑难疾病诊疗服务 有接收转入患者的服务流程 查看相关资料 工作记录 1 1 2 诊疗科目设置达到三级标准 3 临床一 二级诊疗科目设置达到三级标准 医技科室设置达到三级标准 医院拥有至少 2 个省级以上临床重点 建设 专科 实地查看科室设置 查看相关文件 1 1 3 积极创建 平安医院 优 化医疗执业环境 4 有 平安医院 创建活动领导小组 工作专班和相关制度 建立第三方调解机制 建立医疗责任风险社会分担机制 推行医疗责任保险 与公安等部门保持密切联系和协作 充分发挥医院警务室作用 避免因医患纠纷引发的治安事件 查相关文件及制度 查相关资料及工作记录 查医院购买医疗责任险相关依据 查医院相关工作制度和记录 1 1 4 积极开展健康教育 科普宣 传 普及防病知识 2 医院有健康教育计划 有专门的机构和人员 有健康教育和科普宣传的宣传栏 内容 1 年更换 4 次 在媒体上 开展科普宣传 健康教育 1 年 10 次 定期举办健康教育讲座 1 年 10 次 医院有严格控制吸烟的管理规定 并有督查机制 实地查看宣传栏 查看健康教育工作计 划及相关宣传资料 1 1 5 承担与基层医疗卫生机构对 口支援 培训 协作等任务 3 将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划 有实 施方案 有专人负责 对政府安排的人才培训等指令性任务 有相关制度 培训方案和 具体保障措施 至少与 1 家社区卫生服务中心建立长期稳定的协作机制 形成社 区首诊 分级医疗服务 严格执行 医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务 一年 的相关规定 查院长目标责任制 年度工作计划 查实施方案和相关文件 查工作制度 培训方案和相关资料 查工作记录和相关资料 查相关记录 10 评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 1 1 6 实施双向转诊制度 1 有双向转诊制度 有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 查看文件 实地查看 并查看相关记录 1 2 公共卫生管理 1 2 公共卫生管理 15 1 2 1 公共卫生科设置符合要求 2 相关规章制度健全 职能明确 房屋设备配置合理 有独立工作用房 至少 1 名专职工作人员 查看制度 文件及资料 实地查看 实地查看 查人事科花名册 实地查看 1 2 2 传染病应急管理 2 建立健全规章制度并组织实施 有效预防和控制传染病的传播和 医源性感染 建立传染病应急值班制度 查看相关制度和记录 1 2 3 制定突发事件应急预案并组 织演练 5 医院应制定突发性公共卫生事件 突发公共事件 医院内部突发 事件 如停电停水等 应急预案 应急预案应明确设定启动条件和程序 设定突发事件中的信息报 告与情况反馈程序 应急预案应具前瞻性和可操作性 相关工作人员对应急预案知晓 率达 100 定期组织演练 记录完整 查看文件 随机抽查 4 名医务人员掌握相关应急 预案情况 查看演练方案及实施记录 1 2 4 承担突发公共卫生事件和突 发公共事件的医疗救治任务 4 医院建立应急组织领导机构和管理机构 医院储备应对突发事件的物资 完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 医院设立应急专家组 专业救治组和应急救援队 查看文件 查看物资储备 查看相关资料 查看文件 1 2 5 妇幼保健管理 2 依法上报孕产妇死亡 5 岁以下儿童死亡和出生缺陷情况 开展新生儿疾病筛查工作 达到 爱婴医院 标准并执行有关规定 查看相关报表 检查先天性苯丙酮尿症 先天性甲状 腺功能低下 先天性听力障碍筛查开展 情况 检查医院促进母乳喂养措施 院内母 乳喂养率落实情况及有无推销代乳品现 象 1 3 临床医学教育 1 3 临床医学教育 20 1 3 1 教学部门和人员配置满足教3 有专门教学管理部门 有教学工作规章制度和工作规划 有专职管 查教学工作规章制度和工作规划并实地 11 评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 学要求 理。