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1、高脂血症的治疗进展 1 l认识血脂 l影响血脂的因素 l高脂血症的定义 l血脂异常的危害 l血脂异常的治疗 2 一 什么是血脂 血脂 胆固醇 甘油三酯 磷脂 游离脂肪酸 TC TG 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C TC 少量其他胆固醇 3 血脂的生理功能 构成生物膜 胆固醇 制造激素的原料 制造维生素D的原料 甘油三酯 产生和储备能量 4 5 6 7 8 二 影响血脂的因素 一 l 年龄 胆固醇一般随年龄增加而升高 中年时期胆固醇水平最高 以后又稍有下降 l 性别 50岁以前 女性胆固醇较低 50岁以后 女性胆固醇与男 性一样 甚至比男性还略高 l 饮食
2、 过多食用脂肪 特别是胆固醇含量丰富的食物 会使血胆 固醇水平上升 胆固辟含量在100毫克以下 是低胆固醇食物 适 于低胆固醇饮食者选用 含胆固醇100 200毫克的算是中等胆固醇 含量食物 尽量少用或不用 高于200毫克的高胆固醇食物 应当 禁用 晚饭尽量清淡 并且早吃 可以防止胆固醇沉积 9 影响血脂的因素 二 l 体重 体重稳定 胆固醇水平也稳定 饮食营养过于丰富 热量 过高 会使体重上升 胆固醇也上升 如果体重下降 胆固醇也会 下降 l 运动 运动可以使胆固醇水平降低 如果饱食高脂肪饮食 同时 保持足够的运动量 血胆固醇也不会上升 l 精神紧张 焦虑 经常精神紧张 焦虑 会使血胆固醇上
3、升 l 吸烟 大量饮咖啡 可使血胆固醇升高 l 遗传因素 某些人血胆固醇高可能与遗传有关 10 三 高脂血症的定义 11 血脂水平分层标准血脂水平分层标准 分层 血脂项目 mmol L mg dl TCLDL CHDL CTG 合适范围 5 18 200 3 37 130 1 04 40 1 70 150 边缘升高 5 18 6 19 200 239 3 37 4 12 130 159 1 70 2 25 150 199 升 高 6 22 240 4 14 160 1 55 60 2 26 200 降 低 1 04 40 12 n血脂异常是血脂代谢异常的简称 n血脂异常通常指血浆中总胆固醇和
4、或甘 油三酯升高 俗称高脂血症 n实际上高脂血症也泛指包括低HDL C血 症在内的各种血脂血脂异常 13 血脂异常的临床分型 分型TCTGHDL CWHO表型 高胆固醇血症 a 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 b 低高密度脂蛋白血 症 14 继发性或原发性高脂血症 n 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂 异常 糖尿病 肾病综合征 甲状腺功能减退症 其他 疾病有肾功能衰竭 肝脏疾病等 某些药物如利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高 n 在排除了继发性高脂血症后 即可诊断为原发性高脂血症 15 动脉 心脏 脑 皮肤 四 血脂异常的危害 16 1 健康的动脉血管内壁平
5、滑 管腔不狭 窄 血液顺畅通过 将所需营养及氧气 输送至身体各部 以满足新陈代谢和其 它生命活动的需要 3 4血液内含有过多的脂肪和胆固 醇 它们开始在血管内壁积聚起 来 5 6血脂肪沉积物不断增加 逐渐形成动脉粥样硬化斑块 这其中成 分多数是低密度脂蛋白胆固醇 硬化斑块凸出 使管腔变狭窄 血流 不通畅 心绞痛就会发生 这种病变可以是稳定的 或者进展为脆弱 或不稳定斑块 容易破裂 引起血栓形成 很可能完全阻塞血管 中 断血流 终止对心脏和脑部的血液供给 导致急性冠脉事件 如急性 心肌梗死或脑梗塞 的发生 2 血液内含有过多的脂肪 和胆固醇 它们开始在血 管内壁积聚起来 动脉粥样硬化的进程 从十
6、几岁开始从30岁开始从40岁开始 17 间歇性跛行18 颈动脉狭窄19 20 脑动脉病变 21 皮肤病变 22 血脂异常的检出 n20岁以上的成年人至少每5年测量一次空 腹血脂 包括TC LDL C HDL C和TG 测定 n对于缺血性心血管病及其高危人群 则应 每半年至少测定一次血脂 n对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应 在入院时或24小时内检测血脂 23 血脂检查的重点对象 n 冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 n 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者 n 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 尤其是直 系亲属中有早发病或早病死者 n 皮肤黄色瘤者 n 家族性高脂血症者 n 40岁以上男性和绝经
7、期后女性也建议每年进 行血脂检查 24 五 高脂血症的治疗 25 血脂异常的治疗原则 心血管危险因素 血脂水平 危险评估决定治疗 确定目标值 达标 26 心血管病综合危险的评估 n 指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危 险总和 即危险因素的数目和严重程度共同决定 了个体发生心血管病的危险程度 n 指多种动脉粥样硬化性疾病 指南仅包括冠心 病和缺血性脑卒中 的发病危险总和 27 n 稳定性心绞痛 n 陈旧性心肌梗死 n 有客观证据的隐匿性 心肌梗死或心肌缺血 n 冠脉介入及冠脉手术 后患者 n ACS n 有临床表现的冠脉以 外动脉的粥样硬化 n 糖尿病 n BP 140 90mmHg或正
8、在接受降压药治疗合 并 3项缺血性心血 管病危险因素者 冠心病及其等危症 冠心病冠心病等危症 28 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 mg dl mmol L 危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值 低危 10年危险性 5 TC 240 6 22 LDL C 160 4 14 TC 270 6 99 LDL C 190 4 92 TC 240 6 22 LDL C 160 4 14 中危 10年危险性5 10 TC 200 5 18 LDL C 130 3 37 TC 240 6 22 LDL C 160 4 14 TC 200 5 18 LDL C 130 3 37 高危 CHD或C
9、HD等 危症 或10年危险性 10 15 TC 160 4 14 LDL C 100 2 6 TC 160 4 14 LDL C 100 2 59 TC 160 4 14 LDL C 100 2 59 极高危 急性冠脉综 合征 或缺血性心血 管病合并糖尿病 TC 120 3 11 LDL C 80 2 07 TC 160 4 14 LDL C 80 2 07 TC 120 3 11 LDL C 80 2 07 29 血脂异常的干预措施 n治疗性生活方 式改变 TLC n药物治疗 n达标 30 改变生活方式治疗高血脂的效果 胆固醇 高胆固醇血症 最基本的措施 改善饮食结构控制体重增加体育锻炼 7
10、 15 单纯饮食 运动 31 改善生活方式与药物治疗 n 血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 n 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基 础措施 恰当的饮食和生活方式改变对多数血 脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果 且治疗费用少而且无副作用 应大力提倡 n 在改善生活方式基础上 根据血脂异常的类型 及其治疗需要达到的目的选择调脂药物 32 治疗性生活方式改变 TLC 的基本要素 要素建议 n使LDL C增加的营养素 n 饱和脂肪酸 n 膳食胆固醇 n 总热量的7 n 200mg 日 n能够降低LDL C的膳食成分 n 植物胆固醇 n 可溶性纤维素 n2克 日 n 10 25克 日 n总热
11、量 n调节到能够保持理想的体重或能够 预防体重增加 n体力活动 n包括足够的中等强度锻炼 每天至 少消耗200千卡热量 33 食物类别 限制量 g 日 选择品种 减少或避免品种 肉类 75 g 瘦牛 羊 猪肉 肥肉 肉类制品 去皮禽肉 鱼类 鱼子 鱿鱼 内脏 蛋类 3 4个 周 鸡蛋 鸭蛋 蛋清 蛋黄 奶类 250 g 牛奶 酸奶 全脂奶粉 奶制品 食用油 20 g 花生油 菜子油 猪牛羊油 奶油 豆油 葵花子油 鸡鸭油 黄油 香油 调和油 糕点甜食 最好不吃 油条 炸糕 巧克力 奶油蛋糕 冰激淋 糖类 10 g 白糖 红塘 高脂血症膳食控制方案 34 高脂血症膳食控制方案 续 食物类别 限制
12、量 选择品种 减少或避免品种 新鲜蔬菜 400 500 g 深绿色 红黄色菜蔬 新鲜水果 50 g 各种水果 加工果汁 果味饮料 食盐 6 g 含盐高的食物及调料 谷类 男 500 g 五谷杂粮 女 400 g 干豆及豆 干豆30 g 黄豆及其制品 含油多的豆制品 如 制品 或豆腐150 g 各种杂豆 油豆腐 素什锦 等 或豆腐干等 45 g 指脑力劳动或轻体力劳动 体重正常者 35 每100克食物中胆固醇的含量 蛋黄一个 250毫克 猪肝二两 368毫克 猪肉二两 肥 113毫克 瘦 75毫克 猪腰二两 368毫克 猪脑二两 3100毫克 鲢鱼二两 58毫克 豆腐 0毫克 蔬菜水果 0毫克
13、36 p 戒烟 p 限制饮酒 p 控制体重和减肥 p 体育运动 37 调脂药物治疗调脂药物治疗 n 他汀类 n 贝特类 n 烟酸类 n 胆酸螯合剂 n 胆固醇吸收抑制剂 n 其他 普罗布考 3脂肪酸 38 理想降脂药物的选择标准理想降脂药物的选择标准 n n 降脂效果尤其降胆固醇效果确切 n 应用常规剂量在4 6周内能使TC降低 20 LDL C降低25 以上 并具有降低TG和升高 HDL C的作用 n 病人耐受性好 不良反应少见 不产生严重 的毒 副作用 n 已被证实能明显地降低心血管病死率和致残 率 不增加非心血管病死亡率 n 具有良好的成本效益比 39 血脂异常的药物治疗 类别循证医学证
14、据降脂疗效安全性 他汀类 冠心病死亡率和致残率明显降低 4S CARE LIPID WOSCOPS和AFCAPS TexCAPS 尤其是总死亡率显著降低 AVERT MIRACL LIPS HPS PROSPER ASCOT PROVE IT TNT和 IDEAL LDL C明显 HDL C TG 耐受性良好 肝脏转氨酶升高 肌病 贝特类 可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展 减少主要冠 脉事件 临床试验包括HHS VA HIT BIP DAIS FIELD等证实 TG明显肌病 吉非罗齐 烟酸 降低主要冠脉事件 并可能减少总死亡率 临床试验包括CDP CLAS FATS HATS ARBITER2等
15、证实 TG HDL C 明显 不良反应有 颜面潮红 高血 糖 高尿酸 上 消化道不适 胆酸 螯合剂 N ALDL C 不良反应有 胃肠不适 便秘 胆固醇吸 收抑制剂 依折麦布 N A 与他汀合用 LDL C明显 HDL C 明显 TG明显 良好 40 他汀类 statins 显著降低LDL C TC和apoB 降低TG水平 轻度升高HDL C 降脂以外的益处 抑制血管炎症 降低 C 反应蛋白 CRP 防治 动脉粥样硬化 稳定和逆转动脉动脉粥样硬化斑块 改善内皮功能 抗 凝效应 减少血栓形成等作用 使得冠心病事件减少 高胆固醇血症 动脉粥样硬化性疾病 他汀类药物 41 应用他汀类的注意事项 1
16、副作用较轻且短暂 包括头痛 失眠 抑郁 以 及消化不良 腹泻 腹痛 恶心等消化道症状 ALT和AST升高 0 5 2 0 且呈剂量依赖性 迄今为止 他汀引起肝功能衰竭非常罕见 约 1例 百万人 年 胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证 42 应用他汀类的注意事项 2 他汀类可引起肌病 包括肌痛 肌炎和横纹肌溶解 肌痛表现为肌肉疼痛或无力 不伴肌酸激酶 CK 升高 肌炎有肌肉症状 并伴CK升高 横纹肌溶解是指有肌肉症状 伴CK显著升高 严重的肌炎罕见 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的 发生率为 1 100万处方 43 贝特类降脂药 临床上可供选择的贝特类药物 非诺贝特 0 1g 3次 d 苯扎贝特 0 2g 3次 d 吉非贝齐 0 6g 2次 d 贝特类药物平均可使 TC降低6 15 LDL C降低5 20 甘油三酯降低20 50 HDL C升高10 20 适应症 高甘油三酯血症 TG升高为主的混合型高脂血症 低HDL C血症 44 贝特类的常见副作用 主要有消化不良 胆石症等 也可引起肝酶升高和肌病 绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病 u吉非罗齐虽有明显的调脂疗效 但安全性不如其他贝 特类药物
