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1、血脂异常及血脂调节药物血脂异常及血脂调节药物 DyslipidemiaDyslipidemia and Drug Therapyand Drug Therapy 1 血脂异常的概念及其危害 调节血脂的意义 血脂的成分 脂蛋白的组成 分类及其临床意义 血脂异常的分型 血脂异常的病因 临床表现 诊断危险分层及治疗 原则 血脂调节药物的作用及临床合理用药 课程内容课程内容 2 心血管疾病 CVD 其中最主要的是冠心 病 CHD 和缺血性卒中是世界范围内最主 要的死亡原因 已有充分的证据表明 血中的胆固醇 低密 度脂蛋白及甘油三酯水平的增高是CVD发病 的主要危险因素 我国队列研究 总胆固醇和低密度脂
2、蛋白胆 固醇升高是冠心病和缺血性卒中的独立危险 因素 前言前言 3 由于脂肪代谢或运转异常而使血浆中一 种或多种脂质水平高于正常范围称为高 脂血症 又称为高脂蛋白血症 Hyperlipoproteinemia 高脂血症高脂血症 HyperlipidemiaHyperlipidemia 4 近年来的研究使人们逐渐认识到 血浆中高密 度脂蛋白胆固醇 HDL C 水平降低也是一种 血脂代谢紊乱 因而 有人建议采用脂质异常 血症 Dyslipidemia 的概念 也称为血脂异常 并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代 谢的紊乱状态 由于高脂血症的概念使用时间长且简明通俗 所以仍然广泛沿用 脂质异常血
3、症 脂质异常血症 DyslipidemiaDyslipidemia 5 血脂异常的常用专业术语血脂异常的常用专业术语 6 高脂血症和血脂异常这两高脂血症和血脂异常这两 个概念有什么不同 个概念有什么不同 7 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病发生 发展 的主要因素 动脉粥样硬化的后果有 l冠状动脉 心绞痛 心肌梗塞 心源性猝死 l脑动脉 短暂性脑缺血发作 TIA 脑梗 塞 脑出血 脑萎缩等 l四肢 下肢多见供血障碍 导致间歇性跛行 完全阻塞后形成坏疽 血脂异常的危害血脂异常的危害 8 血脂是血浆中脂类物质的总称 包括中性脂肪 甘 油三酯和胆固醇 类脂 磷脂 糖脂 固醇 类 固醇 和游离脂肪酸 各种脂
4、类的作用 l 甘油三酯 TG 参与人体能量代谢 l 胆固醇 CH或C 合成细胞浆膜 类固醇激素和胆 l 汁酸 l 游离脂肪酸 FFA 机体主要供给能量的来源 血脂 血脂 blood lipidblood lipid 9 由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质 不能直接在血液中被转运 也不能直接进 入组织细胞中 它们必须与血液中的特殊 蛋白质和极性类脂 如磷脂 一起组成一 个亲水性的球状巨分子 才能在血液中被 运输 并进入组织细胞 这种球状巨分子 复合物就称为脂蛋白 脂蛋白脂蛋白 lipoproteinlipoprotein 10 脂蛋白组成脂蛋白组成 亲水性外壳 蛋白质 磷脂和游离 胆固醇 疏水性
5、内核 胆固醇和 甘油三酯 11 脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成 并主要经肝脏进行分解代谢 位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白 也称 去辅基蛋白 Apo 它能介导脂蛋白与细 胞膜上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞内 在脂酶的作用下进行分解代谢 因而血脂代 谢就是指脂蛋白代谢 脂蛋白的合成与代谢脂蛋白的合成与代谢 12 血浆脂蛋白的组成 颗粒大小 分子量大小 水合密度以及带电荷强度很不均一 可用不同 的方法将脂蛋白分为若干类 常用方法 电泳法和超速离心法 脂蛋白分类脂蛋白分类 13 应用超速离心法将脂蛋白分为六大类 乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 中密度脂蛋白 IDL 低密度脂蛋白 LD
6、L 脂蛋白 a Lp a 高密度脂蛋白 HDL HDL2和HDL3 脂蛋白分类脂蛋白分类 富含甘油三酯的脂蛋白 富含胆固醇的脂蛋白 比LDL多含一个载脂蛋白 以Apo B100为主 脂质和蛋白质 各占一半 14 脂蛋白分类示意图脂蛋白分类示意图 15 CM 颗粒大 一般不致动脉粥样硬化 易诱发胰腺炎 VLDL 颗粒大 在动脉粥样硬化过程中似乎不起主要作用 LDL 是首要的致动脉粥样硬化作用的脂蛋白 Lp a 与动脉粥样硬化相关 并可能是独立的危险因素 HDL 有利于促进外周组织 包括动脉壁 移除胆固醇 从 而防止动脉粥样硬化发生 被认为是抗动脉粥样硬化因子 脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义 1
7、6 按血脂异常的表型分型 WHO分型法 按临床简易分型 按病因分类 血脂异常的分型血脂异常的分型 17 WHO以临检表型为基础 根据血浆中各类脂蛋白的含 量不同 建议将血脂异常分为五个表型 其中 型又分 为 a和 b两个亚型 血脂异常的血脂异常的WHOWHO分型法分型法 18 血脂异常的血脂异常的WHOWHO分型法分型法 WHO以临检表型为基础 根据血浆中各类脂蛋白的含量不同 建议将血脂异常分为五个表型 其中 型又分为 a和 b两 个亚型 19 为了方便指导治疗 提出了血脂异常的简易分 型法 高胆固醇血症 血清TC水平增高 高甘油三酯血症 血清TG水平增高 混合型血脂异常 血清TC与TG水平均
8、增高 低高密度脂蛋白血症 血清HDL C水平减低 按临床简易分型按临床简易分型 20 原发性血脂异常 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白缺陷症 家族性混合性血脂异常 家族性异常 脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 家族性高脂蛋白 a 血症 家族性血脂异常性高血压 继发性血脂异常 继发于某些疾病 按病因分类按病因分类 21 原发性血脂异常 由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷 或遗传 性缺陷 以及某些环境因素 包括饮食 营养 和药物 通过未知的机理而引起 继发性血脂异常 主要继发于某种疾病 如糖尿病 肝脏疾病 肾脏疾病 甲状腺疾病等 以及饮酒 肥胖 及生活方式等环境因素的影响 血脂异常的病因血脂异常的病
9、因 22 血脂异常的临床表现血脂异常的临床表现 n血脂高于同性别正常值 n高密度脂蛋白低于同性别正常值 n多伴有脂肪肝和肥胖 n可出现角膜弓和脂血症眼底改变 n可并发高血压 糖尿病 动脉硬化等 23 血脂异常的检出血脂异常的检出 为了及时发现和检出血脂异常 建议20岁以 上成年人至少每5年测量1次空腹血脂 包括 TC LDL C HDL C和TG 建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应 进行血脂检查 缺血性心血管病及其高危人群应每3 6个月 测定1次血脂 因缺血性心血管病住院治疗的 患者应在入院时24小时内检测血脂 24 血脂检查的重点对象 u已有冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化疾 病者
10、u有高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者 u有冠心病或周围动脉粥样硬化疾病家族史者 尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 u有黄色瘤或黄疣者 u有家族性血脂异常者 u可考虑的对象 40岁以上男性 绝经期后女性 血脂异常的检出血脂异常的检出 25 实验室血脂检查 1 项目 血清TC 血清HDL C 血清TG 血清 LDL C 2 注意 受检者在血脂检查前的最后一餐 忌进高 脂肪食物及饮酒 并应空腹12小时以上 3 复查 如首次检测发现异常则宜复查禁食12 14 小时后的血脂水平 1 2周内血清胆固醇水平可有 10 的变异 实验室的变异容许在3 以内 在 判断是否存在血脂异常或决定防治措施之前 至 少应有2
11、次血标本检查的记录 血脂异常的诊断血脂异常的诊断 26 血脂水平分层标准血脂水平分层标准 27 血脂异常危险分层血脂异常危险分层 28 对于血脂异常的患者进行心血对于血脂异常的患者进行心血 管危险分层 除了血脂水平外管危险分层 除了血脂水平外 还需考虑哪些因素 还需考虑哪些因素 29 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无 心血管危险因素 结合血脂水平进行全面评价以 决定治疗措施及血脂的目标水平 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础 措施 根据血脂异常的类型及治疗目的 选择合适的调 脂药物 需要定期进行调脂疗效和药物不良反应 监测 血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 30 减少饱和
12、脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够降低LDL C的食物 如植物甾醇 可溶性 纤维 减轻体重 增加有规律的体力活动 采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟 限 盐以降低血压等 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 TLC TLC 31 首诊发现血脂异常时 除了进行健康生活方式评价 外 应立即开始必要的TLC 首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇 也鼓励开始轻 中度体力活动 TLCTLC实施方案实施方案 32 TLC进行约6 8周后 应监测患者血脂水平 如已达标或有明显改善 应继续进行TLC 否则可进行强化降脂 对膳食治疗再强化 选用能降低 LDL C的植物固醇 选择全谷类食物 水果 蔬菜
13、 各 种豆类等食物增加膳食纤维摄入 TLCTLC实施方案实施方案 33 TLC再进行约6 8周后 应再次监测患者血脂 水平 如已达标 继续保持强化TLC 如血脂继续向目标方向改善 仍应继续TLC 不应启动 药物治疗 如检测结果表明不可能仅靠TLC达标 应考虑加用药物 治疗 TLCTLC实施方案实施方案 34 什么是什么是TLCTLC TLCTLC进行多长时间后应进进行多长时间后应进 行评价 行评价 35 治疗时机和目标值 降脂药物分类介绍 降脂药物选择 联合用药 药物治疗过程中的监测 药物治疗药物治疗 36 开始药物治疗的时机及目标值开始药物治疗的时机及目标值 37 目前临床供选用的降脂药分为
14、5类 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 其他 普罗布考 3脂肪酸 降血脂药物的分类降血脂药物的分类 38 胆酸螯合剂 阴离子交换树脂类 代表药物 考来烯胺 考来替泊等 主要降低血中胆固醇的药物主要降低血中胆固醇的药物 nHMG CoA还原酶抑制剂 他汀类 n代表药物 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟 伐他汀等 n胆固醇吸收抑制剂 n依折麦布 39 烟酸及其衍生物 代表药物 烟酸 烟酸肌醇酯 阿西莫司等 主要降低血中甘油三酯的药物主要降低血中甘油三酯的药物 n贝特类及其衍生物 苯氧芳酸 纤维酸衍生物 n代表药物 氯贝特 苯扎贝特 吉非贝齐 非诺 贝特 n多不饱和脂肪酸类
15、 PUFAs n代表药物 6型 亚油酸 月见草油等 3 型 多烯康 脉乐康 鱼油烯康等 40 普罗布考 丙丁酚 泛硫乙胺 潘特生 粘多糖和多糖类 降脂宁 硫酸软骨素等 雌激素类 具有不同程度降脂作用的其他药物具有不同程度降脂作用的其他药物 41 他汀 Stains 类药物 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶 HMG CoA 抑制剂 最早于20世纪70年代由Endo等人首先发现 来源于桔青霉素菌 Penicillium Citricum 的培养液中分 离出的一株抑制羟甲基戊二酰辅酶A的菌 意义 他汀类的出现是治疗血脂异常的一个重大发展 大量的随机对照临床试验证明他汀类具有延缓及预 防心脑血管病等作用 HM
16、G CoAHMG CoA还原酶抑制剂 他汀类还原酶抑制剂 他汀类 42 43 他汀类的出现是治疗血脂异常的一个重大发展他汀类的出现是治疗血脂异常的一个重大发展 心血管事件 下降 总死亡率下降 非降脂作用 降低 LDL C 对其它血脂 参数疗效 不良反应 他汀类 44 抑制体内胆固醇合成过程中的限速酶 HMG CoA 还原酶 的活性 使肝脏胆固醇的合成减少 本类药能使细胞内胆固醇含量减少 从而刺激细胞 合成LDL受体加速 使细胞膜LDL受体数目增多 活性增强 导致血中VLDL残粒及LDL的清除加速 通过抑制细胞合成胆固醇 也干扰了脂蛋白的生成 他汀类 他汀类 作用机制作用机制 45 使血中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇显著降 低 使VLDL和甘油三酯中等程度降低 轻度升高HDL 在治疗血脂异常的同时可降低冠心病和心肌梗 塞的发病率和死亡率 他汀类 他汀类 药理作用药理作用 46 各他汀类作用比较各他汀类作用比较 47 他汀类可降低哪几种血脂他汀类可降低哪几种血脂 或脂蛋白 或脂蛋白 48 吸收与分布 他汀类药物口服吸收迅速 一般服药后2 4h达到 血浆峰值浓度 在肝组织通过细胞色素酶系统进
