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1、高尿酸血症和痛风的药物治疗高尿酸血症和痛风的药物治疗 中山大学附属第一医院风湿免疫科中山大学附属第一医院风湿免疫科 许韩师许韩师 1 临床特点临床特点 1 高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢紊乱和 或尿酸排泄减 少 引起的一组疾病 2 临床特点 1 高尿酸血症 2 急性痛风性关节炎 3 痛风性结石 4 慢性痛风性关节炎 5 痛风性肾病 n2 临床特点临床特点 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 但并不是痛风的高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 但并不是痛风的 同义词 有高尿酸血症者不一定有痛风 同义词 有高尿酸血症者不一定有痛风 尿酸结晶沉积引起急 慢性关节炎是谓痛风 约有尿酸结晶沉积引起急 慢性关节炎是
2、谓痛风 约有5 5 1212 高尿酸血症患者发生痛风 高尿酸血症患者发生痛风 男性血尿酸值超过男性血尿酸值超过7mg dl 7mg dl 女性血尿酸值超过女性血尿酸值超过6mg dl6mg dl 为相对性高尿酸血症 痛风发生率增加 为相对性高尿酸血症 痛风发生率增加 n3 n4 n5 n6 1 1 嘌呤代谢异常是高尿酸血症和痛风重要生化基础嘌呤代谢异常是高尿酸血症和痛风重要生化基础 内源性合成内源性合成 谷氨酸谷氨酸 嘌呤嘌呤 人体内嘌呤来源人体内嘌呤来源 体内核酸分解代谢体内核酸分解代谢 嘌呤嘌呤 尿酸尿酸 外源外源 食物食物 核酸分解核酸分解 嘌呤嘌呤 n7 2 2 高尿酸血症原因高尿酸血
3、症原因 1 1 尿酸产生增多 尿酸产生增多 2 2 尿酸排泄减少 肾脏 尿酸排泄减少 肾脏75 80 75 80 肠道 肠道20 25 20 25 细胞分解 细胞分解2 2 3 3 两者兼而有之 两者兼而有之 n8 高尿酸血症和痛风主要分为高尿酸血症和痛风主要分为原发性原发性和和继发性继发性两大两大 类类 原发性痛风患者中有不到原发性痛风患者中有不到1 1 者为酶缺陷所致 而 者为酶缺陷所致 而 大多数病因不明 临床以痛风性关节炎为主要表大多数病因不明 临床以痛风性关节炎为主要表 现 常伴有高血脂 高血压病 糖尿病 动脉硬现 常伴有高血脂 高血压病 糖尿病 动脉硬 化及冠心病等 化及冠心病等
4、继发性痛风可由肾脏病 血液病及药物等原因引继发性痛风可由肾脏病 血液病及药物等原因引 起 痛风为其并发症 起 痛风为其并发症 n9 高尿酸血症和痛风的病理生理高尿酸血症和痛风的病理生理 1 1 尿酸尿酸产生过多产生过多 10 10 原发性 先天遗传基因缺陷 占原发性 先天遗传基因缺陷 占15 20 15 20 发病早 发病早 继发性 多因细胞增殖性或凋亡过快 白血病 溶贫 继发性 多因细胞增殖性或凋亡过快 白血病 溶贫 放化疗放化疗 2 2 肾排泄尿酸不足肾排泄尿酸不足 90 90 高血压 肾动脉硬化 肾炎 糖尿病肾病等 高血压 肾动脉硬化 肾炎 糖尿病肾病等 酒精伤害 利尿剂 吡嗪酰胺 乙胺
5、丁醇 酒精伤害 利尿剂 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 NSAIDs NSAIDs 小量小量AspirinAspirin CSACSA等等 n10 药物治疗药物治疗 n n 痛风急性发作的治疗痛风急性发作的治疗 n n 间歇期与慢性期的治疗间歇期与慢性期的治疗 n n 无症状高尿酸血症的治疗无症状高尿酸血症的治疗 n11 痛风急性发作的治疗痛风急性发作的治疗 n n 首选非甾体抗炎药 首选非甾体抗炎药 NSAIDsNSAIDs 其次秋水仙碱其次秋水仙碱 n n 治疗用药越早越好治疗用药越早越好 开始用量宜大 症状控制后开始用量宜大 症状控制后 迅速减量 迅速减量 n n 急性痛风发作期间不宜使用降尿酸药
6、因改变血急性痛风发作期间不宜使用降尿酸药 因改变血 尿酸浓度药物尿酸浓度药物 升高或降低血尿酸浓度 可诱发或升高或降低血尿酸浓度 可诱发或 延长痛风急性发作 延长痛风急性发作 n12 急性痛风的治疗急性痛风的治疗 秋水仙碱秋水仙碱 n n 通过抑制通过抑制C5aC5a及及LTB4LTB4生成 减少白细胞的趋化运动生成 减少白细胞的趋化运动 稳定溶酶体酶与 稳定溶酶体酶与0 0 2 2 n n 曾被认为是治疗痛风的特效药 但因有较大的副曾被认为是治疗痛风的特效药 但因有较大的副 作用 目前治疗急性痛风不太主张用大剂量秋水作用 目前治疗急性痛风不太主张用大剂量秋水 仙碱 而常使用小剂量用于预防复发
7、 仙碱 而常使用小剂量用于预防复发 n13 急性痛风的治疗急性痛风的治疗 英国国家药典 英国国家药典 BNFBNF 推荐剂量 推荐剂量 首剂首剂1mg1mg 以后每 以后每2 32 3小时小时500500 g g 直到疼痛缓解 或出现 直到疼痛缓解 或出现 呕吐 腹泻或总量已达呕吐 腹泻或总量已达6mg6mg 3 3天内不得重复 天内不得重复 目前有人认为小剂量同样有效 且副作用相对较小 主要目前有人认为小剂量同样有效 且副作用相对较小 主要 用于预防复发 用于预防复发 0 5mg 1mg d 0 5mg 1mg d 连用 连用7 97 9个月个月 n14 急性痛风的治疗急性痛风的治疗 糖皮质
8、激素糖皮质激素 n n 糖皮质激素口服或关节内注射是终止急性糖皮质激素口服或关节内注射是终止急性 痛风发作的良好办法痛风发作的良好办法 适用于适用于NSAIDsNSAIDs治疗治疗 欠佳 肾损害或对上述药物禁忌的患者 欠佳 肾损害或对上述药物禁忌的患者 n15 间歇期与慢性期治疗间歇期与慢性期治疗 n n 目标是控制高尿酸血症与预防急性痛风发目标是控制高尿酸血症与预防急性痛风发 作 作 n n 降尿酸药的使用指征 降尿酸药的使用指征 1 1 经饮食控制血经饮食控制血 尿酸仍超过尿酸仍超过9mg dl9mg dl 2 2 一年内急性发作 一年内急性发作 在二次以上 在二次以上 3 3 有痛风石或
9、有肾功损害 有痛风石或有肾功损害 者 者 n16 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 排排 尿尿 酸酸 药药 n n 主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进 尿酸排泄 尿酸排泄 1 1 羧苯磺胺羧苯磺胺 丙磺舒丙磺舒 Probenecid Probenecid 初始剂量 初始剂量250mg 250mg Bid Bid 两周后增量至两周后增量至500mg tid 500mg tid 约约5 5 患者可有皮疹 发热患者可有皮疹 发热 肾绞痛 胃肠刺激等副反应 目前已少用 肾绞痛 胃肠刺激等副反应 目前已少用 n17 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 2
10、2 苯磺唑酮苯磺唑酮 SuIfinpyrozone SuIfinpyrozone 排尿酸作用较丙磺舒 排尿酸作用较丙磺舒 强强 开始剂量 开始剂量50mg bid50mg bid 逐渐增量至 逐渐增量至100mg tid100mg tid 可与丙 可与丙 磺舒合用有协同作用 该药较丙磺舒副作用少 磺舒合用有协同作用 该药较丙磺舒副作用少 3 3 苯溴马龙苯溴马龙 benzbromarone benzbromarone 是较前二者更强的降尿 是较前二者更强的降尿 酸药 起始剂量酸药 起始剂量2525 50mg d50mg d 逐渐加量 可达 逐渐加量 可达100mg d100mg d 没有明显的
11、肝肾毒性 但有胃肠道反应 极少数出现皮疹没有明显的肝肾毒性 但有胃肠道反应 极少数出现皮疹 发热 肾绞痛和诱发痛风急性发作 发热 肾绞痛和诱发痛风急性发作 n18 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 抑抑 制制 尿尿 酸酸 生生 成成 药药 n n 别嘌呤醇别嘌呤醇 Allopurinol Allopurinol 作用机制 通过抑制黄嘌呤氧化酶作用作用机制 通过抑制黄嘌呤氧化酶作用 从而阻断次黄嘌从而阻断次黄嘌 呤向黄嘌呤 黄嘌呤向尿酸的代谢转化呤向黄嘌呤 黄嘌呤向尿酸的代谢转化 逐渐氧化生成易逐渐氧化生成易 溶于水的黄嘌呤从尿中排出溶于水的黄嘌呤从尿中排出 并能在并能在PRPP 5 PRPP
12、5 磷酸核糖磷酸核糖 1 1 焦磷酸合成酶焦磷酸合成酶 存在时转变成相对应的核苷酸存在时转变成相对应的核苷酸 消耗消耗 PRPPPRPP 使次黄嘌呤核苷酸合成减少使次黄嘌呤核苷酸合成减少 起到迅速降低血尿酸水平 起到迅速降低血尿酸水平 抑制痛风石和肾结石形成抑制痛风石和肾结石形成 并可缓慢促进痛风石溶解 并可缓慢促进痛风石溶解 n19 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 n n 使用方法使用方法 宜从小剂量开始 宜从小剂量开始 100mg d 100mg d 每周增加每周增加100mg 100mg 通通 常常300mg d300mg d 最大剂量 最大剂量 600 800mg 600 800mg
13、 日 日 n n 不良反应 不良反应 2020 出现不良反应 出现不良反应 5 5 停药 停药 1 1 最常见的不良反应有过敏性皮疹和胃肠反应 出现皮 最常见的不良反应有过敏性皮疹和胃肠反应 出现皮 疹并不意味者停药 不严重者 皮疹消退后可继续使用 疹并不意味者停药 不严重者 皮疹消退后可继续使用 2 2 最严重的是别嘌醇超敏综合征 发热 皮疹 嗜酸粒 最严重的是别嘌醇超敏综合征 发热 皮疹 嗜酸粒 细胞增多 肝炎 进行性肾功能不全和死亡 细胞增多 肝炎 进行性肾功能不全和死亡 3 3 其他 其他 中毒性表皮坏死松解中毒性表皮坏死松解 发热 白细胞和血小板 发热 白细胞和血小板 减少 肝功能损
14、害等 减少 肝功能损害等 n20 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 降尿酸治疗中应注意的几个问题降尿酸治疗中应注意的几个问题 n n 原有尿路结石者使应用抑制尿酸生成药物原有尿路结石者使应用抑制尿酸生成药物 因排尿酸药物可使经肾脏排泄尿酸增加 因排尿酸药物可使经肾脏排泄尿酸增加 可能使尿路结石发生或加重 可能使尿路结石发生或加重 n21 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 n n 多饮水 确保尿量多饮水 确保尿量2000ml d2000ml d以上以上 因尿酸排泄增多者因尿酸排泄增多者 可可 引起尿路结石及肾脏损害 引起尿路结石及肾脏损害 对尿酸生成过多型使用排尿对尿酸生成过多型使用排尿 酸剂时
15、 尿中尿酸排泄量增多而析出 酸剂时 尿中尿酸排泄量增多而析出 n n 碱化尿液碱化尿液 尿尿PH5 0PH5 0时 尿酸溶解度时 尿酸溶解度15mg dl PH6 015mg dl PH6 0溶解度溶解度 为为22mg dl PH7 0 22mg dl PH7 0 溶解度高达溶解度高达158 200mg dl 158 200mg dl 可用碳酸可用碳酸 氢钠等 使尿氢钠等 使尿PH 6 2 6 8PH 6 2 6 8为宜 为宜 n22 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 n n 肾功正常 肾功正常 2424小时尿酸排出量在小时尿酸排出量在600mg600mg以下以下 时可用排尿酸药 在中等程度肾功损害 时可用排尿酸药 在中等程度肾功损害 肌酐廓清率肌酐廓清率 35ml 35ml 分 或分 或2424小时尿液中小时尿液中 尿酸明显升高者宜用别嘌醇 血尿酸明显尿酸明显升高者宜用别嘌醇 血尿酸明显 升高和大量痛风石者可合用这两种药 升高和大量痛风石者可合用这两种药 n23 n24 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
