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1、高尿酸血症和痛风治疗 中国专家 共识 1 提 纲 1痛风与高尿酸血症的定义 2其危害 3诊断标准和分型 分期 4控制目标及干预治疗切点 5治疗 一 定义 高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病 高尿酸血症 hyperuricemia HUA 是指血 尿酸浓度超过正常范围的上限 痛风 持续 显著的高尿酸血症 在多种因素 影响下 过饱和状态的单水尿酸钠 MSU 微小结晶析出 沉积于关节内 关节周 围 皮下 肾脏等部位 引发急 慢性炎 症和组织损伤 出现临床症状和体征 3 高尿酸血症 痛风 HUA患病率达5 23 5 5 18 8 高尿酸血症 发展为痛风 1 痛风患者血尿酸始终不高 1 3急性发作时血
2、尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症 生化类型 痛风 临床疾病 4 二危害 HUA是T2DM发生发展的独立危险因素 T2DM发病风险随着SUA水 平的升高而增加 2 一项国内的研究发现 HUA者发生糖尿病的风险 较SUA正常者增加95 SUA是高血压发病的独立危险因素 二者可能存在因果关系 尿酸与 肾动脉性高血压相关 尤其是使用利尿剂者 3 HUA显著增加心血管死亡风险 4 可能与HUA降低CHD忠者经皮冠状 动脉介入治疗 percutaneous coronarylntervention PCI 后血流及再灌注 增加再狭窄的风险有关 SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病 慢
3、性尿酸性肾病和肾结石 增 加发生肾功能衰竭的风险 HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因 HUA不能等同 于痛风 仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断 也不能排除诊断 2 Jia Z Zhang X Kang S et al Serum uric acid levels and incidence of impaired fasting glucose and type 2 diabetes mellitus A mcta analysis of cohort studies Diabetes Res Clin Pract 2013 101 88 q6 3 Cannon PJ Stas
4、on WB Demartini FE et al Hyperuricemia Jn primary and renal hypertension N Engl J Med 196b 275 457 464 4 Stack AO Haniey A Casserly LF et al Independem and conjoint associations of gout and hyperuricaemia with total and cardiovascular monality QJM 20 1 3 1 06 64 7 b58 5 三 诊断标准和分型 诊断标准 国际上将高尿酸血症 HUA的
5、诊断定义为 正常 嘌呤饮食状态下 非同日两次空腹SUA水平 男 性 420 umol L 女性 360 umol L 6 分型诊断 HUA患者低嘌呤饮食5天后 留取24h尿检测尿尿酸水平 根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型 一 尿酸排泄不良型 尿酸排泄 0 48 mg kg 1 h 1 尿酸清 除率0 51 mg kg 1 h 1 尿酸清 除率 6 2 ml min 三 混合型 尿酸排泄 0 51 mg kg 1 h 1 尿酸清除率 10 为尿酸生成过多型 5 为尿酸排泄不良型 5 l0 为混合型 临床研究结果显示 90 的原发性HUA属于尿酸 排泄不良型 5 5 Dinccr HE
6、Dincer AP Levinson DJ Asymptomatic hyperuricemia to treat or not to treat Cleve Clinic J Med 2002 69 594 608 8 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 痛风病程分期 9 四 控制目标及干预治疗切点 控制目标 SUA 360 umol L 对于有痛风发作的 患者 SUA420 umol L 男性 360 umol L 女性 10 六 HUA的治疗 一 一般治疗 1 生活方式指导 荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10 18 的SUA 6 或使SUA降低 70 90 u
7、mol L 7 1 1 健康饮食 已有痛风 HUA 有代谢性和心血管危险因素及中老 年人群 饮食应以低嘌呤食物为主 6 Singh JA Reddy SG Kundukulam J Risk factors for gout and prevention a systematic review of the literature Curr Opin Rheumatol 201 1 23 192 202 7 Choi HK Atkinson K Karlson EW et al Purine rich foods dairy and prmein intake and the risk of g
8、out in men N Engl J Med 2004 350 1093 1 103 11 1 2 多饮水 戒烟限酒 每日饮水量保证尿量在 每天1500 ml以上 最好在每天2000 ml以上 同 时提倡戒烟 禁啤酒和白酒 红酒适量 1 3 坚持运动 控制体重 每日中等强度运30min以 上 肥胖者应减体重 使体重控制在正常范围 12 2 适当碱化尿液 当尿pH 6 0以下时 需碱化尿液 尿pH 6 2 6 9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出 但尿pH 7 0易形成草酸钙及其他类结石 因此碱化尿液过程中要检测尿pH 常用药物 碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠 13 二 积极治疗与SUA升高相关的代谢性
9、及心血 管危险因素 积极控制肥胖 MS T2DM 高血压 高脂血 症 CHD或卒中 慢性肾病等 二甲双胍 阿托伐他汀 非诺贝特 氯沙坦 氨 氯地平在降糖 调脂 降压的同时 均有不同程度的 降尿酸作用 建议优先选择 14 三 痛风的治疗路径 15 四 高尿酸血症 HUA 治疗路径 见图2 五 降尿酸药物的选择 目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸 排泄的药物 其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆 1 抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 xanthine oxidase inhibitors XOI 17 1 1 别嘌呤醇 适应证 慢性原发性或继发性痛风的治疗 控制急性痛风发作时 须
10、 同时应月秋水仙碱或其他消炎药 尤其是在治疗开始的几个月内 用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病 用于反复发作性尿 酸结石患者 用于预防白血病 淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后 继发的组织内尿酸盐沉积 肾结石等 用法及用量 小剂量起始 逐渐加量 肾功能下降时 如Ccr 60 ml min 别嘌呤醇应减量 推荐剂量为50 100 mg d Ccr20 ml min的肾功 能不全患者 对于Ccr 60 ml min的成人无需减量 每日50 100 mg 通常情况下服用苯溴马隆6 8天SUA明显下降 降SUA强度及达标率 强于别嘌呤醇 坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值 长期治疗1 年以上 平
11、均13 5个月 可以有效溶解痛风石 该药与降压 降糖和 调脂药物联合使用没有药物相互影响 用法及用量 成人开始剂量为每次口服50 mg 每日一次 早餐后服用 用药1 3周检查血尿酸浓度 在后续治疗中 成人及14岁以上患者每 日50 100 mg 21 注意事项 治疗期间需大量饮水以增加尿量 治疗初期饮水 量不得少于1500 2000 ml 以促进尿酸排泄 避免排泄 尿酸过多而在泌尿系统形成结石 在开始用药的前2周可 酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂 使患者尿液的pH调节在 6 2 6 9之间 定期测量尿液的酸碱度 不良反应 可能出现胃肠不适 腹泻 皮疹等 较为少见 罕见肝功能损害 国外报道发生率为
12、1 17000 禁忌证 对本品中任何成分过敏者 严重肾功能损害者 肾 小球滤过率低于20 ml min 及患有严重肾结石的患者 孕 妇 有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用 22 2 2 丙磺舒 适用于痛风 用法及用量 成人一次0 25 9 每日2次 一周后可增至一次0 5 9 每日 2次 根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量 原则上以最 小有效量维持 注意事项 不宜与水杨酸类药 阿司匹林 依他尼酸 氢氯噻嗪 保 泰松 吲哚美辛及口服降糖荮同服 服用本品时应保持摄入足量水 分 每口2500 ml左右 防止形成肾结石 必要时同时服用碱化尿 液的药物 定期检测血和尿pH值 肝肾功能及血尿酸和尿尿酸
13、等 禁忌证 对本品及磺胺类药过敏者 肝肾功能不全者 伴有肿 瘤的高尿酸血症者 或使用细胞毒的抗癌药 放射治疗患者 均不 宜使用本品 因可引起急性肾病 有尿酸结石的患者属于相对禁忌 证 也不推荐儿童 老年人 消化性溃疡者使用 痛风性关节炎急 性发作症状尚未控制时不用本品 如在本品治疗期间有急性发作 可继续应用原来的用量 同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治 疗 23 3 尿酸酶 uricase 尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素 从而降低SUA水平 生 物合成的尿酸氧化酶主要有 重组黄曲霉菌尿酸氧化酶 Rasburicase 又名拉布立酶 粉针剂 目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者 聚乙二醇
14、化重组尿酸氧化酶 PEG uricase 静脉注射使用 二者均 有快速 强力降低SUA的疗效 主要用于重度HUA 难治性痛风 特 别是肿瘤溶解综合征患者 培戈洛酶 Pegloticase 一种聚乙二醇化 尿酸特异性酶 已在美国和欧洲上市 用于降尿酸及减少尿酸盐结晶 的沉积 在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者 目前在中国尚未 上市 24 4 联合治疗 如果单药治疗不能使SUA控制达标 则可以考虑联合治疗 即XOI与促尿酸排泄的药物联合 同时其他排尿酸药物 也可以作为合理补充 在适应证下应用 如氯沙坦 非 诺贝特等 氯沙坦 非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿 酸水平 高血压患者伴血尿酸增高 选用氯
15、沙坦抗高血压 的同时 亦能降低血尿酸 另外 氯沙坦治疗合并血尿酸 升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降 非诺贝特可作 为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选 如果仍不能 达标 还可以联合培戈洛酶 25 5 降尿酸药需持续使用 研究证实 持续降尿酸治疗比间断服用者 更能有效控制痛风发作 6 8 共识建议在 SUA达标后应持续使用 定期监测 8 Masbernard A Giudicelli CP Ten years experience with benzbromarone in the management of gout and hyperuricaemia S Afr Med J 1981
16、 5q 701 706 26 2014 痛风诊断与管理的多国证 据推荐意见 1 为确定诊断痛风 应对尿酸钠结晶进行鉴别 当无法鉴别时 若患者存 在典型临床表现 如足痛风 痛风石 对秋水仙碱治疗反应快 和 或 特征性影像学发现时 也可支待痛风的诊断 2 对于痛风和 或 高尿酸血症患者 推荐检测其肾功能和评估其心血管 危险因素 3 根据合并症情况及不良反应风险 使用低剂量秋水仙碱 最大剂量为 2mg d 非类固醇类抗炎药 NSAID 和 或 糖皮质激素 关节内 口服或肌注 治疗急性痛风 4 建议患者采取健康的生活方式 包括减肥 规律锻炼 戒烟 避免大 量饮酒和含糖饮料 5 别嘌醇应为一线降尿酸治疗药物 当无法使用别嘌醇时的替代方案有 促尿酸排泄药物 如苯溴马隆 丙磺舒 或非布司他 仅当患者存在严 重痛风且其他药物治疗失败或存在使用禁忌时 可考虑使用尿酸酶单药 治疗 降尿酸治疗 尿酸酶除外 应从低剂量开始并逐渐加量 以达到 血清尿酸靶目标 27 6 在使用降尿酸药物治疗时 须对患者进行有关痛风复发风险和管理的教 育 可考虑使用秋水仙碱 最大剂量为1 2mg d 预防复发 若存在使用 禁忌或不
