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1、静脉血栓栓塞症 VTE 的 诊断和治疗 1 VTE及其发病机制 VTE的临床表现 VTE的诊断 VTE的治疗 VTE的预防 目 录 2 什么是VTE u 静脉血栓栓塞症 Venous thromboembolism VTE 是指血液在静脉内 不正常的凝固 使管腔部 分或完全阻塞 u VTE主要包括深静脉血栓 形成 Deep vein thrombosis DVT 和肺 栓塞 Pulmonary Embolism PE PE DVT VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病 栓子 3 VTE分类 DVT中最常见的是下肢DVT 下肢DVT按部位分2类 远端DVT 包括胫前静脉
2、胫后静脉 和腓静脉 发生部位低于膝盖 腘静脉 以下 近端DVT 包括腘静脉 股深静脉 股浅静脉 股总静脉以及髂静脉 发生 于腘静脉或以上 相对于远端DVT而言 近端 DVT导致PE的风险更高 下肢DVT按病理分3类 周围型 中央型 混合型 两种特殊类型 股青肿 股白肿 股青肿 髂股V及其侧支全被白栓阻塞 下肢高度水肿淤血 严重皮肤呈暗紫白 有剧痛 高度水肿 全身反应重 可 伴动脉痉挛 股白肿 主要呈股V发生阻塞 数小时内 浮肿达最高程度 肿胀呈可凹性及高张 力 合并感染时 动脉持续痉挛 表现 为全下肢肿胀 皮肤苍白和皮下网壮的 小静脉扩张 4 VTE的发病机制 静脉内膜损伤静脉血流淤滞 高凝状
3、态 Rudolf Virchow 1821 1902 Virchow三要素 133 381S 453S 美国VTE诊疗诊疗指南 8 6 危 险 度 DVTPE 远远端近端症状性致命性 低 危 40岁 较小的外科手术 30 min 以内 无 其他危险险因素 长长期卧床 2 0 4 0 2 0 01 中 危 有危险险因素的较较小手术术 40 60岁 无危险因 素的非大手术 40岁 无危险因素的大手术 10 20 2 4 1 2 0 1 0 4 高 危 60岁或有危险因素的非大手术 40 60岁之 间 有危险因素 既往VTE病史 肿瘤 高凝状 态 的大手术 20 40 4 8 2 4 0 4 1 0
4、 极高危 40岁 既往有VTE病史的大手术 髋 膝关节 置换术 髋部骨折手术 重度创伤 脊髓损伤 40 80 10 20 4 10 1 0 5 0 外科患者 VTE 的危险分级及发生率 Chest 2008 133 381S 453S 美国VTE诊疗诊疗指南 8 7 VTE的临床表现和诊断 u下肢不对称性肿胀 u不明原因呼吸困难 低氧 患者能平卧 u不明原因胸痛 咯血 u不明原因低血压 休克或心脏骤停 u不明原因心悸 心动过速 u不明原因晕厥 u上述表现与原基础心 肺等疾病不相称 u上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生 表现多样 症状轻重不一 缺乏特异性 8 u血栓后综合症 Post t
5、hrombotic Syndrome PTS 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡 u肺动脉高压 u静脉瓣不可逆损伤 u静脉反流 VTE的远期危害 严重影响病人的生活质量 并导致高额的医疗费用 9 VTE 容易漏诊 重在预防 约80 DVT是临床无症状的 u 70 是发生致死性PE后才被发现 u 25 的会发生猝死 10 VTE诊断 u多普勒彩超 无创 首选 u静脉造影 CTV 金标准 l 对股静脉以上的血栓 敏感性98 100 特异性94 100 l 对于小腿血栓的诊断率仍较低 u核素扫描 99m Tc apcitide 敏感性59 81 特异性65 77 uCTPA 肺动脉CT 诊断肺动脉栓塞
6、 PE uD 二聚体的敏感性可以达到96 8 特异性仅35 2 l 其它可以引起D 二聚体升高的原因 DIC 恶性肿瘤 术后 惊厥 感染 外伤等 l 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠 l 和检测方法也有一定关系 11 DVT和PE的临床可能性评分 Wells方法 变变量分数 恶性肿瘤进展期 治疗6个月内 或减轻 1 0分 瘫痪 偏瘫或下肢石膏固定1 0分 近期卧床 3天或4周内有进行大手术1 0分 沿深静脉径路局部压痛1 0分 整个腿肿胀 1 0分 单侧 小腿肿胀 超过3cm 胫骨结节 下 1 0分 单侧 凹陷性水肿1 0分 浅静脉侧支循环1 0分 比DVT更可能的其他诊断 2 0分 预测
7、可能性分级 低可能 1分 中可能性1 2分 高可能性 3分 Wells PS et al Lancet 1997 Dec 20 27 350 9094 1795 8 变变量分数 DVT的临床症状和体征3 0分 鉴别诊 断中 其他诊断的可能性均较PE低3 0分 心率 100次 分钟1 5分 近4周内的卧床和手术史1 5分 既往DVT或PE病史1 5分 喀血1 0分 恶性肿瘤1 0分 预测 可能性分级 低可能 2分 中可能性 2 6分 高可能 性 6分 Wells PS et al Thromb Haemost 2000 Mar 83 3 416 20 DVT评分PE评分 12 临床DVT可疑 低
8、危病人高危病人 D 二聚体检测静脉超声检查 排除DVT静脉超声检查 诊断DVT 排除DVT 诊断DVT D 二聚体检测 排除DVT静脉造影 排除DVT 诊断DVT VTE诊疗流程 13 住院患者VTE预防治疗流程 危险因素评估 患者是否属 于高危人群 是 出血风险评估 患者是否无 法接受药物性血栓预防 开始血栓预防治疗 依诺肝素4000IU qd或q12h 或普通肝素5000IU q12h 血栓预防治疗一般需要维持6 14天 同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短 以确定血栓预防的疗程 随着病情的变化 或内科患者入院12h内 外 科患者入院6h内 对可能导致静脉血栓栓塞 性疾病的危险因素进行重
9、新评估 禁止使用药物抗凝 考虑 非药物血栓预防方法 如弹力袜 间歇式气压治疗仪 足底泵 否 否 是 活动性出血 如创伤后 获得性出血异常 如急 性肝病 同时使用抗凝剂增加出 血风险 腰椎穿刺 硬膜外和脊髓 麻醉后4小时或者前12小 时 急性中风 血小板减少症 血小板 75 109 L 恶性高血压 230 120mmHg 未治愈的遗传性出血异 常 如血友病 14 VTE的治疗 u 抗凝 VTE的一线治疗方案 u 导管溶栓 碎栓 u 手术取栓 u 下腔静脉滤器 15 中国DVT治疗指南 方法 2008版指南2012版指南 抗凝抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗 溶栓治疗 治疗急性
10、期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗 下 可考虑使用溶栓治疗 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者 如 较严重的髂股静脉血栓患者 对于急性期中央型或混合型DVT 在全身状况好 预生 存期 1年 出血风险较小的前提下 首选导管接触性 溶栓 如不具备导管溶栓的条件 可进行系统性溶栓 手术取栓 对于某些选择性患者 如较严重的髂股静脉血栓形 成 可考虑使用取栓术 出现股青肿时应立即手术取栓 对于发病7天以内的中 央型或混合型DVT患者 全身状况良好 无重要脏器功 能障碍也可手术取栓 静脉滤器 对于大多数DVT患者 推荐不常规应用腔静脉滤器 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症 或者充分抗凝 治疗的情况下反
11、复发作血栓栓塞症的患者 建议放 置下腔静脉滤器 对多数DVT患者 不推荐常规应用下腔静脉滤器 对于 抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下 仍发生PE者 建议置入下腔静脉滤器 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 16 抗凝药物 u 普通肝素 l 需监测APTT 血小板计数 l 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 u 低分子肝素 l 无需常规监测 l 生物利用度接近90 l 严重出血并发症较少 较安全 u 维生素 K 拮抗剂 l 需常规监测INR值 l 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 u Xa因子抑制剂 l 间接抑制剂 l 直接抑制
12、剂 l 安全性优良 u 其他新型抗凝药物 17 药物类型 给药途径 Alban Eur J Clin Invest 2005 35 suppl 1 12 注射时疼痛且不 方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导 的血小板减少症 出血发生率高 长期应用有导致 骨质疏松的风险 治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物 食物之间存在 相互作用 注射时疼痛且不 方便 能引起肝素诱导 的血小板减少症 长期应用有导致 骨质疏松的风险 长期抗凝治疗者 需换用华法林 注射时疼痛且不 方便 长期抗凝治疗者 需换用华法林 抗凝药物的发展 普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂 注
13、射口服皮下注射皮下注射 ATIII IIa XaII VII IX X ATIII IIa XaATIII Xa 1930s1930s1980s1980s1950s1950s20022002 作用靶点 直接Xa因子 抑制剂 口服 XaXa 2008 诸多临床使用局限性 需要新型 可预知疗效 安全的口服抗凝剂 18 利伐沙班 独特的作用机制 全球第一个口服直接Xa因子抑制剂 Xa因子为内源性凝血途径和外源性 凝血途径中重要的作用靶点 是共 同凝血途径的第一步 利伐沙班通过抑制各种状态的Xa因 子 在凝血级联反应的早期对其进 行干预 从而阻断了凝血酶生成的 爆发 最终抑制了血栓的生成 机体避免 了
14、血栓的形成和可能造成的生命危 险 19 无需注射 口服 不受食物影响 无需常规规凝血功能监监 测测 起效快 给药给药 2 4小时时血药浓药浓 度达峰 特点 利伐沙班 优效抗凝 简便安全 无需调调整剂剂量 10mg 一日一次 生物利用度高 10mg 80 100 预预防TKR或THR术术后VTE 的疗疗效显显著优优于依诺诺肝素 安全性与依诺诺肝素相当 20 不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群 Chest 2016 149 315 352 美国VTE诊疗诊疗指南 10 21 接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理 血栓风险 出血风险 选择平衡点选择平衡点 22 围手术期血栓栓塞危险分级 一 人工心
15、脏瓣膜患者 高危 人工二尖瓣瓣膜 笼式或翻转式人工主动脉瓣 六个月内发生过中风或TIA 中危 人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素 房颤 中风或TIA病史 高血压 糖尿病 充血性心力衰竭 年龄大于75岁 低危 人工双叶主动脉瓣不合并房颤 无中风危险因素 23 围手术期血栓栓塞危险分级 二 房颤患者 高危 CHADS2 5或6 三月内发生过中风或TIA 风湿性心瓣膜病 中危 CHADS2 3或4 低危 CHADS2 0 2 CHADS2 评分 充血性心力衰竭 高血压 年龄大于75 糖尿病 各1分 中风或TIA病史2分 24 围手术期血栓栓塞危险分级 三 静脉血栓栓塞症患者 高危 3月内发生VTE
16、 严重易栓症 中危 过去3 12个月发生过VTE 反复发生的VTE 活动癌症 6个月内治疗过或缓解期 不严重的易栓症 低危 12个月前发生过VTE并且无其他危险因素 严重易栓症 包括缺少C 蛋白 S蛋白或抗凝血酶 抗磷脂抗体 或多重畸形 例如 V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合 不严重易栓症 包括V因子突变 或者凝血酶原G20210A的杂合 25 手术期出血风险评估 不同的手术类型出血风险不同 极大出血风险 肝脏 肾脏 脾脏 手术 出血风险较大 泌尿外科 肠切除 结肠息肉切除 尤其大而无蒂的息肉 特殊手术 心脏起搏器 复律器 除颤器植入术 颅内或脊柱手术 手术创伤面积比较大 癌症手术 关节成形术 26 抗栓药物围手术期使用 维生素K拮抗剂 术 前 继续使用VKA 较小口腔科操作 较小皮肤科操作 白内障手术 继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨 基已酸漱口水局部止血 或操作前2 3天 停用VKA 继续使用VKA治疗 加强局部止血 27 抗栓药物围手术期使用 维生素K拮抗剂 术 前 推荐术前5天停药 由于华法林的半衰期是36 42小时 停用华法林5天后维生素K依赖性凝血 因子逐渐恢
