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1、宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断 和处理原则和处理原则 1 宽宽QRSQRS心动过速的定义心动过速的定义 n n QRSQRS时限时限 0 120 12秒秒 n n 心率心率 100100次次 分分 2 宽宽QRSQRS心动过速的原因心动过速的原因 室性心动过速 室速 室性心动过速 室速 室上性心动过速经一侧束支下传室上性心动过速经一侧束支下传 n n 室上性心动过速伴室内差异性传导室上性心动过速伴室内差异性传导 n n 室上性心动过速伴原有的束支传导阻滞室上性心动过速伴原有的束支传导阻滞 室上性心动过速经旁路前传室上性心动过速经旁路前传 n n 逆向性房室折返性心动过速逆
2、向性房室折返性心动过速 n n 房性心动过速或心房扑动经旁路前传房性心动过速或心房扑动经旁路前传 其他其他 n n 抗心律失常药物抗心律失常药物 n n 电解质紊乱电解质紊乱 高血钾高血钾 n n 与起搏器相关的心动过速与起搏器相关的心动过速 3 宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断 n n 十二导联心电图的鉴别要点十二导联心电图的鉴别要点 n n 病史和体征在鉴别诊断中的作用病史和体征在鉴别诊断中的作用 n n 心脏电生理检查心脏电生理检查 4 十二导联心电图的鉴别要点十二导联心电图的鉴别要点 QRS QRS时限 时限 0 140 14秒有利于室速的诊断秒有利于室速的诊断 注
3、意排除 原有的束支阻滞 抗心律失常注意排除 原有的束支阻滞 抗心律失常 药物的影响药物的影响 额面电轴 额面电轴 n n 90 90 180 180 强烈提示为室速强烈提示为室速 n n 右束支型 电轴左偏 右束支型 电轴左偏 V6V6的的R SR S 1 1提示为室速提示为室速 n n 左束支阻滞型 电轴右偏提示室速左束支阻滞型 电轴右偏提示室速 5 图图1 1 电轴极度右偏电轴极度右偏 6 十二导联心电图的鉴别要点十二导联心电图的鉴别要点 房室分离 高度提示为室速房室分离 高度提示为室速 7 图图2 2 房室分离高度提示为室速房室分离高度提示为室速 8 十二导联心电图的鉴别要点十二导联心电
4、图的鉴别要点 心室夺获和室性融合波 为室速的可靠证心室夺获和室性融合波 为室速的可靠证 据 但发生率低据 但发生率低 9 图图3 3 室性融合波的存在可以肯定为室速室性融合波的存在可以肯定为室速 10 十二导联心电图的鉴别要点十二导联心电图的鉴别要点 胸前导联的一致性 提示为室速胸前导联的一致性 提示为室速 11 图图4 4 胸前导联的一致性胸前导联的一致性 12 十二导联心电图的鉴别要点十二导联心电图的鉴别要点 胸前导联无胸前导联无RSRS图形 高度提示为室速图形 高度提示为室速 13 图图5 5 胸前导联无胸前导联无RSRS图形高度提示室速图形高度提示室速 14 十二导联心电图的鉴别要点十
5、二导联心电图的鉴别要点 胸前导联胸前导联RSRS间期 间期 100ms100ms图形 提示为室图形 提示为室 速速 15 图图6 V46 V4导联导联RSRS间期 间期 100ms100ms 16 十二导联心电图的鉴别要点十二导联心电图的鉴别要点 右束支阻滞型 右束支阻滞型 n n 支持室速 支持室速 V1V1导联 导联 qRqR R R 左兔耳左兔耳 MM波形波形 V6V6导联 导联 QRQR QSQS R SR S 1 1 n n 支持室上速伴差传 支持室上速伴差传 V1V1导联 导联 rsR rsR V6V6导联 导联 qRsqRs 17 图图7 V17 V1导联呈导联呈 左兔耳左兔耳
6、形 形 V6V6导联为导联为QSQS形形 18 图图8 V18 V1导联呈导联呈rsR rsR 形 形 V6V6导联呈导联呈qRsqRs形形 19 十二导联心电图的鉴别要点十二导联心电图的鉴别要点 左束支阻滞型 左束支阻滞型 支持室速 支持室速 V1V1导联 导联 肥胖肥胖r r r r波时限 波时限 30ms 30ms RSRS时限 时限 60ms60ms RSRS波降支有切迹波降支有切迹 V6V6导联 导联 QSQS QRQR 20 图图9 V19 V1导联呈导联呈 肥胖肥胖r r 波 波 V6V6导联呈导联呈QSQS形形 21 十二导联心电图的鉴别要点十二导联心电图的鉴别要点 与以往心电
7、图比较与以往心电图比较 n n 有无束支传导阻滞有无束支传导阻滞 n n 显性预激图形显性预激图形 n n 室性早搏室性早搏 22 图图10A 10A 心动过速发作时心动过速发作时 23 图图10B 10B 窦性心律窦性心律 24 病史和体征在鉴别诊断中的作用病史和体征在鉴别诊断中的作用 病史 器质性心脏病病史 特别是心肌梗病史 器质性心脏病病史 特别是心肌梗 死史死史 体征 房室分离的证据体征 房室分离的证据 n n 颈静脉的大炮波颈静脉的大炮波 n n 第一心音强弱不等第一心音强弱不等 25 心脏电生理检查心脏电生理检查 能够准确识别宽能够准确识别宽QRSQRS心动过速的发生机制 心动过速
8、的发生机制 可以称之为宽可以称之为宽QRSQRS心动过速的心动过速的 金标准金标准 26 图图11 11 电生理检查显示房室分离电生理检查显示房室分离 27 图图12 12 电生理检查显示室性融合波电生理检查显示室性融合波 28 BrugadaBrugada提出的宽提出的宽QRSQRS心动过速的鉴别方法心动过速的鉴别方法 胸前导联是否均不呈胸前导联是否均不呈RSRS图形 图形 否否 是是 室速室速 RSRS时限是否 时限是否 100ms100ms 否否 是是 室速室速 是否有房室分离 是否有房室分离 否否 是是 室速室速 胸前导联图形是否支持室速 胸前导联图形是否支持室速 否否 是是 室速室速
9、 室上速伴差传室上速伴差传 29 宽宽QRSQRS心动过速的处理原则心动过速的处理原则 如果出现血流动力学障碍 休克 意识障如果出现血流动力学障碍 休克 意识障 碍 肺水肿 为紧急电复律的指征碍 肺水肿 为紧急电复律的指征 如果血流动力学稳定 应先进行鉴别然后如果血流动力学稳定 应先进行鉴别然后 根据不同机制进行处理根据不同机制进行处理 如果不能作出鉴别诊断 按室性心动过速如果不能作出鉴别诊断 按室性心动过速 处理 可试用利多卡因或胺碘酮处理 可试用利多卡因或胺碘酮 药物治疗无效者 应考虑电复律药物治疗无效者 应考虑电复律 30 图图1313 31 图图14 14 32 图图1515 33 图图1616 34 图图1717 35 图图1818 36 图图1919 37
