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1、临床药师的工作与挑战-SOAP在药师会诊中的应用孙淑娟 （山东省千佛山医院药学部 济南 250014）摘要：经过四年的临床药师培训与三年的临床药师制试点工作，目前在我国已有很多临床药师在从事临床药学工作。临床药师的职责就是融于临床药物治疗工作中，系统地运用临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗工作，发现、解决已存在的药物治疗相关问题，或预防潜在的用药问题，促进临床合理用药。其中参与临床会诊，如何准确做出适当的决定，并写出会诊意见是临床药师工作中面临的最大的挑战。本文将通过总结分析目前国内外临床药师工作的主要内容，阐述药师在面对会诊的挑战时，应采取的思维模式、会诊意见填写的内容与格式。结合临床
2、临床实践证实SOAP模式是临床药师会诊时可采用的一种有效的方法。The work and challenge of clinical pharmacist-Application of SOAP model in the process of pharmacist consultationShujuan Sun（Pharmacy Department, Shandong Provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014）There are many clinical pharmacists at present are engaging in the w
3、ork of clinical pharmacy after four years clinical pharmacist training and 3 years clinical pharmacist system pilot. The responsibility of pharmacist is thoroughly involved in the process of clinical pharmacotherapy to find or prevent drug use related problems or potential problems by using clinical
4、 pharmacy knowledge and skill systemically, and improve the rational use of medication. The most challenging part is how to make the appropriate clinical decision on individual patient therapy and what comments should be included in the written consultation. This article will describe what model sho
5、uld be taken in thinking and writing the comments when privde medication consultation with physican, and concluded that SOAP thinking model is an applicable and efficient method of providing clinical pharmacy consultations proven by prectice. 药师走向临床参与临床药物治疗，是临床医疗工作的需要，是医药卫生事业发展的必然趋势。药师的工作不再仅仅是分发药品，而
6、是向临床，来到病人身边，开展以患者为中心的药学服务工作，如提供药学信息服务、监测病人的用药反应与效果（如抗菌药物的应用，肠外营养治疗，静脉用药监测及治疗窗窄的药物的应用监测）、对住院患者及患者出院时提供药学教育、参加重症患者的病例讨论与会诊等1。其中对临床药师来说，最大的挑战是参加会诊，对具体患者的用药给出意见。然而，目前从思维模式到会诊意见的格式与内容，药师均无成熟的固定格式与样板可循。本文将从国内外临床药学的发展状况、临床药师的成长、临床药师现在的工作状况阐述当临床药师面临会诊的挑战时，应采取的思维模式与会诊意见的填写，并结合临床实践证明SOAP模式在临床药师会诊时应用的有效性。1 国外临
7、床药学的发展与临床药师的工作 不同的国家临床药学的开展其时间与程度均不相同，发展较好的国家为美国和英国。美国的临床药学工作始于20世纪60年代，到了70年代开始评价药师参与临床服务的效果。1990年提出药学监护2（Pharmaceutical Care, PC）的概念，并在1993年的国际药学会议上正式得到肯定；1997年美国临床药学院（American college of clinical pharmacy, ACCP） 建立了有药师参与的合作药物治疗管理（collaborative drug therapy management，CDTM）制度；20012003年，75%的州立法确认临床
8、药师制，确立药师为新医疗团队中的成员：2004年在美国新奥尔良举行的第64届国际药学联合会（international pharmaceutical federation，FIP）上，强调了药师在医疗体系中的角色与作用，确立患者与药师为新医疗团队中的核心。并且，与会专家提出越来越多国家的卫生当局凭着对药师的信任，授予药师处方权3，以便使他们能够随访特定的患者，在药物治疗过程中发挥更多作用。 笔者在2009年于美国Samford University 与 Princeton Medical Center接受为期半年的临床药学实践的培训过程中，有机会随药学院的教授在多家医院进行了参观学习与培训，亲
9、自了解了美国药师在医院的地位与所起的作用。在美国，已有专职的临床药师职位，而获得这个职位要求有相应的教育背景（Pharma.D）4，并拥有深厚的可以改善患者的健康状况与生命质量的药物治疗知识以及确保获取最佳治疗效果的药物治疗经验与判断能力。在医疗系统中，临床药师是药物治疗的专家，他们可常规提供药物治疗评估服务，如抗菌药物的应用、抗凝药物的应用与监测、抗喘药的使用及患者营养支持各成分的计算等；可在会诊过程中为医师提供合理的用药建议；可在患者住院与出院时提供有效的药学教育，并可在诸多方面帮助医院回避医疗风险。在美国，药师可随医疗团队一起查房，也可以独立查房，临床药师已成为实现安全、有效、适当、经济
10、的合理用药不可缺少的资源5。2 我国临床药学的发展与临床药师的工作我国于20世纪70年代末正式提出开展临床药学工作。1983年11月卫生部在成都召开了“全国临床药学工作座谈会”，提出开展临床药学势在必行；1991年卫生部在医院分级管理文件中，规定三级医院一定要开展临床药学工作，并列出治疗药物监测项目；2002年1月24号卫生部和国家中医药管理局联合颁布的医疗机构药事管理暂行规定中明确提出要逐步建立临床药师制度。2005年卫生部开始启动临床药师培训试点工作，2006年1月临床药师培训试点工作正式开始，现有50多个试点基地在进行临床药师培训试点工作。2007年10月卫生部又召开了18个省市42家医
11、院的临床药师制试点启动会议，并于2008年1月正式开始试行临床药师制。过去四年的临床药师培训工作及三年的临床药师制试点工作，有利地推动了我国临床药师的培养与临床药学工作的开展。在这四年的过程中，大家对临床药师的培养方式、工作模式及工作内容进行了广泛的探索6-8。开始培训与试点以来，药师的职责不再仅仅是简单按方发药，药师已走向临床，参与临床查房，随时为患者、医师、护士提供各种不同层面的药学技术服务，成为医疗团队中的重要一员。在查房的过程中，药师可参与药物治疗方案的制订与疗效的评估，参与疑难、死亡病历讨论及医疗事故的鉴定等。目前，临床药学开展较好的医院，药师与医师一样，已开始承担会诊工作，参加会诊
12、的药师需要在会诊单上即时写出会诊意见。尽管经过四年来的临床实践，药师的参与能力、医疗文书的书写能力、病情描述与分析总结能力以及与医师、护士及患者的交流沟通能力均有了很大程度的提高，已基本形成了临床思维方式。但是由于未在学校和医院药学实践工作中受到系统临床知识的教育，临床药师参与会诊的能力亟待提高。对于应采用何种思维模式、如何填写会诊意见、怎样表达才能使医师更易接受你的意见等会诊中遇到的问题都没有解决。因此，参加会诊是临床药师开展临床药学工作中面临的最大的挑战。3 SOAP 模型在会诊中的应用与体会SOAP模型在国内外的教学药历书写中，是药师遵循的主要思维与应用模式。SOAP是对患者主客观资料的
13、全面总结与执行者对前期治疗的评估与下一步的治疗计划。具体内容如下：S（subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O（objective）：客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A（assessment）：即临床诊断以及对药物治疗效果的分析与评价；P（plan）：治疗计划，包括具体的药物选择与应用，患者用药过程中应注意的事项与监测项目。关于会诊意见的填写，目前国内外尚无固定模式。本人在参加会诊的过程中，曾有不知从何写起的为难，不知如何表达，才能使医师了解你的所思所想，接受
14、和采纳你的意见和建议。然而随着会诊次数的增多，逐渐体会到，如果将SOAP内容掌握好了，按SOAP模式了解与思考患者的病情，分析以前用药效果，做出进一步的治疗计划，即以SOAP模式来书写会诊意见，从内容及思维逻辑关系，均会显得有理有据，有利于药师的建议被临床接受。回想美国临床药师会诊意见的填写，虽然各位临床药师所写内容与格式不尽一致，但其主线主要是围绕SOAP模型。笔者在过去的几个月中参与了30多例重症感染的会诊，其会诊意见以SOAP模型来引导思维与书写，即会诊时首先了解与写明患者存在的主要不适（S），复习病历中查体与实验室检查结果（O），分析前期的治疗措施与效果（A），由此给出进一步的处理建议
15、（包括进一步的检查、药物选择与应用及用药监护项目）。从采用这种模式后，自身感觉对所填写的会议意见踏实了许多，并且，在每次会诊过程中，尽量与临床医生做好沟通，使其了解我对此患者存在问题的认识、判断与处理意见，因此，所提的会诊建议均被临床医生接受，并且使大部分患者的状况得以改善与解决。总之，临床药师参与会诊工作还处于初级阶段，如何准确做出判断并写明你的会诊意见，其思维方式、内容与格式离专业化、标准化、价值化均有待于大家共同探讨，笔者认为SOAP模式可用于会诊过程中。参考文献:1吴永佩 颜青. 临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨J.中国药房, 2008,19(20):15882邵宏 美国临床药师培
16、养模式初探. 中国新药杂志 2008,17(1):79-82.3. Avery AJ, Pringle M. Extended prescribing by UK nurses and pharmacists. BMJ 2005; 331:115455.4. 颜晓燕 杨明 周玥 臧志和 肖洪涛 辛志伟. 美国临床药学教育发展概况. 西部医学. 2009,21(7): 1254-1256.5. Bayley K, Savitz L, Maddalone T.et al. Evaluation of patient care interventions and recommendations by a transitional care pharmacist. Therapeutics and Clinical Risk Management 2007:3(4) 69
