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1、社区常见慢性病管理 传统的卫生保健 阶段式的卫生保健 n 预防与治疗脱节 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上 缺乏长 远考虑 医务人员开展预防 无激励机制 n 各医疗部门脱节 各自独立 没有整体的联系 双向转诊困难 n无共享的信息系统 n缺乏家庭康复和护理 病人得不到连续服务 传统的卫生保健 阶段式的卫生保健 医疗保险的支付方式 n不包括家庭保健 预防服务 如病人教育 n 不包括慢病的长期护理保健 n按服务项目付费 造成过度消费 目前的疾病管理策略 以系统为基础的疾病管理 定义 n以疾病发展的自然过程为基础的综合的 一体化的保健和费用支付体系 A comprehensive int
2、egrated approach to care and reimbursement based on a disease s natural course 特点 n以人群为基础 重视疾病发生发展的全过程 高危的管理 患病后的临床诊治 康复 并发症的预防与治疗等 n强调预防 保健 医疗等多学科的合作 n提倡资源的早利用 减少非必需的发病之后的 医疗花费 提高卫生资源和资金的使用效率 n控制局部经费 不以疾病全过程经 费为基础 最终会引起总费用的增加 例如 克林顿总统为了控制卫生经费的增长 限制 药品 的应用 结果并没有控制卫生保健资源的 利用 Dr Stephen Soumerai 报告药品费
3、用减 少35 老年病人进入护理院增加50 分析了12 997个病人 包括关节炎 哮喘 高 血压等 限制了药品应用后 明显地增加了急诊 和医院住院率 什麽是疾病管理 疾病管理是产业 大多数国家疾病管理 是提供服务的产业 疾病管理又是不同 于其他医学专业的实践 即通过确定目 标人群 以循证医学为基础 进行临床 综合分析 协调保健服务 提供医疗支 持 疾病管理发展背景 早在60年代 Dr Kerr White 在 New England Journal of Medicine 1961 发表一篇文章 The Ecology of Medical Care 讲述在有健康危险的人群中 医疗服务的利用是可
4、以预测的 n1000有危险的人群 一个月期间内 n750人患过病或伤害 n250人看门诊 n9人住院 n1人转到医学院附属医院 这种预测直到今天还一样 疾病管理发展背景 n80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣 引入了两个 管理系统 一是病例管理 针对病情严重的患者 举例 一个49岁的妇女 患有多发性动脉硬化症 独自生活并整天工作 健 康日趋愈下 常常打 999 电话 导致医疗费用的大量消耗 病例管 理责任师 Case manager 对她进行了危险度评价和分析 认为她 需要立即的护理和监测 回家后安排了家庭护理员 她以后没再打 999 很满意自己的健康状况 疾病管理发展背景 二是利用管理
5、n诊断检查利用的管理 n 医院管理 n急诊管理 n药品管理 66病种住院病人平均医疗费用变化趋势 疾病管理发展背景 n90年代初 以医药公司为基础的疾病管理 蓬勃发展 直至1996年 疾病管理公司开 始成立 最早管理的疾病为哮喘 糖尿病 心衰等 疾病管理发展到今天已经标准 化 目的 goal 通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管 理和相应的医疗保险补偿机制 减低医疗费 用 提高卫生保健的质量 发展疾病管理的要素 n 建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 n 信息系统 n 医生培训 贯彻实施指南 n 病例管理 n 病人的健康教育 n 初级保健团队建设 建立各部门的协作 Integrate
6、d Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站 Primary Health Station 社区健康教育 Community Health Education 社区护理与康复 Community nursing care 第三步是有关慢性肾衰的指南 主要内容是监测肾功能 和减少各种损害肾脏的因素的 影响 第四步是针对终末期肾病的指南 包括肾透析和肾 移植的适应指标 并发症的预防和管理 实践指南 发展帮助临床实践的工具 n技术操作规范 n基层医生用的指南精简本 n建立临床路径 临床路径是保障医疗质量 减低费用的重要措施 由医疗小组共同完成
7、医生 护士 边缘医学等多种职 业人员 规范化的程序图 患者 家属和医务人员共同 参与 提高病人的自我管理能力 病人教育 垂直型 病人教育 水平性 型 被动式的管理 教授病人自我管理技能 提高病人的自我管理能力 n 提高病人的依从性 n 提高病人的自我管理能力 n 病人的行为矫正能力 提高病人的自我管理能力 n病人对自己血压监测的能力 n病人对自己血压评估的能力 n病人对药物作用及付作用的简单了解 n病人加强药物依从性的能力 n病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物 进行体育锻炼的能力 戒烟 戒酒 减重 压力管理的技能 n寻求健康知识的能力 n就医的能力 n病人的自信心 慢性疾病不坚持治疗率 n发
8、达国家 50 n发展中国家 更低 依从性差的四个因素 卫生保健利益相关者的参与和承诺 n卫生保健队伍 系统 n疾病的治疗 n疾病的特点 n与病人有关的因素 治疗的依从性 compliance 不仅仅是遵医嘱 影响健康的生物的 行为的 社会因素 的自我管理 如 经常查体 服药 按时就医 糖尿 病 吸烟等的自我管理 安全性行为 体 育锻炼 合理膳食等 医患关系 病人工具图 药图 日期 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 心率 140 140 90 90 提高病人自我监测和自我评价的能力 高血压病人自我保健手册 提高病人自我诊断和自我监测的能力 BMI 判断方法 首先 称体重 公斤 测身高 米 BM
9、I 体重 身高的平方 肥胖的判断标准 140mmHg 和 或舒张压 90mmHg 高血压治疗率 两周内服药的高血压患者 社区高血压患者总数 高血压患者总数 可用高血压患病率 社区 15岁以上人口数估计 服药的高血压患者其收 缩压 140 mmHg 和舒张 压 90 mmHg 高血压的治疗控制率 服药的高血压患者总数 服药的高血压患者其收 缩压 140 mmHg 和舒张 压 90 mmHg 高血压的控制率 高血压患者总数 行为结果 n吸烟行为 n膳食 n运动 n饮酒 n压力 生活质量结果 nSF 12或SF 36表 包括 n 一般健康状况 n体力功能 n身体功能 n情感 n脑健康 n社会能力 满意度结果 满意度的调查通常是由外部机构执行的 n病人的满意度 n医生的满意度 n疾病管理项目投资者的满意度 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
