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1、 导尿管相关 尿路感染的预防与控制 1 内容提要 o 导尿管相关尿路感染 现状 o 导尿管相关尿路感染 定义 o 导尿管相关尿路感染 危险因素 o 导尿管相关尿路感染 预防与控制 2 o 留置导尿管是医院获得性尿路感染的主要危险因素 尿道感染是医院最常见的医院感染 根据美国医 院感染监测系统 NNIS 报告 医院泌尿道感染占 医院感染的35 45 居医院感染的首位 其中80 与留置泌尿道插管有关 o 我国多次进行的医院感染现患率调查显示 泌尿道 感染居医院感染的第3位 全国医院感染监测网 2007 3 2010 8月目标性监测报告显示 在128所 医院的综合ICU中 尿路日感染率为20 59
2、尿路感染的现状 3 我院2013年尿路感染情况 o 2013年全院院内感染发生155例 o 尿路感染29例 占院内感染部位的19 o 由导尿管引起的尿路感染25例 占尿路感染发生中 的86 4 我院2013年尿路感染情况 o 2013年感染部位分布 5 o 每年大约有9600万条尿道导管在世界各地销 售 有1 4是在美国销售 在美国有16 25 的住院病人留置尿管 在留置尿管的病人中 每日大约有3 10 获得菌尿症 其中10 25 的菌尿症病人出现尿路感染 UTI 的症 状 在有症状的尿路感染者中 有1 4 的 患者可能会发生菌血症 菌血症的患者中有 13 30 会死亡 尿路感染的现状 6 o
3、 尽管大多数患者的尿道感染是自限性无症状 菌尿或轻微感染 但当引流装置去除后 某 些患者可能发生更严重的感染 如肾盂肾炎 等 o 尿道感染可使病人住院时间延长 医疗费用 增加 美国每例UTI可使住院成本加大675美 元 如发展成菌血症最少要增加额外费用 2800美元 严重的尿路感染可导致死亡 尿路感染的现状 7 美国医疗保险相关政策 o 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 停止支付部分医院感染诊疗费 o 2008年10月1日后出院的病人 如出现以 下八类情况 CMS将不再支付给医院相关 费用 2009年还将增加项目 8 美国医疗保险相关政策 1 Object left in surgery 手
4、术留下异物 2 Air embolism 空气栓塞 3 Blood incompatibility 配血不合 4 Catheter associated urinary tract infections 插管相关 尿路感染 5 Pressure ulcers decubitus ulcers 褥疮 6 Vascular catheter associated infections 血管插管相关感染 7 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染 冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8 H
5、ospital acquired injuries fractures dislocations intracranial injuries crushing injuries burns and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤 骨 折 脱臼 颅内损伤 挤压伤 烧伤 其他外源性的影响 9 我国医疗保险发展趋势 o 我国 正在制定单病种医疗收费 10 o 为进一步加强重点部位医院感染管理 指 导并规范导尿管相关尿路感染预防与控制 卫生部2010 11颁布了 导尿管相关尿 路感染预防与控制技术指南 试行 o 认真落实指南
6、可有效降低发生医院感染 的风险 技术指南 11 o 导尿管相关尿路感染 主要是指患者留置导尿管后 或 者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系 统感染 导尿管相关尿路感染定义 12 导尿管相关尿路感染定义 o 泌尿道感染 Urinary Tract Infection UTI 是由各种病原体所致泌尿系统的急 慢性炎症 尿培养阳性 1或2种 细菌 定量至少 105cfu ml 伴有或不伴有临床 症状 WHO的诊断标准 13 导尿管相关尿路感染定义 o病原学诊断 患者虽然没有症状 但 在1周内有内镜检查或 导尿管置入 尿液培养 革兰阳性球菌菌落数 104cfu ml 革兰阴性 杆菌菌落数 105cfu
7、ml 应当诊断为无症状性 菌尿症 14 导尿管相关尿路感染定义 o 分类 上尿路感染 主要是肾盂肾炎 下尿路感染 主要是膀胱炎 15 o 有症状患者常出现尿急 尿频 尿痛等尿 路刺激症状 或出现排尿困难 下腹触痛 血尿 肾区叩痛 伴或不伴发热 泌尿道感染的临床表现 16 o 尿沉渣镜检白细胞男性 5个 高倍视野 女性 10个 高倍视野 或尿细胞排泄率 白细胞 30万 小时 o 临床医师诊断泌尿道感染 或抗菌治疗有 效而认定的泌尿道感染 o 插导尿管者应结合尿培养结果进行诊断 泌尿道感染的诊断 17 o 病原学诊断 o 在临床诊断基础上 符合以下条件之一即 可诊断 o 清洁中段尿或导尿留取尿液
8、非留置导尿 培养 G 球菌菌落数 104cfu ml G 杆菌菌落数 105cfu ml o 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌 菌落数 103cfu ml 泌尿道感染的诊断 18 o 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查 在每30个视野中有半数视野见到细菌 o 经手术 病理学或者影像学检查 有尿路 感染证据的 泌尿道感染的诊断 19 o 是指病人有真性细菌尿而无任何尿道感染 症状 该患者常在1周内有内镜检查或导 尿管置入 o 尿液培养革兰阳性球菌菌落数 104cfu ml 革兰阴性杆菌菌落数 105cfu ml o 连续2次清洁中断尿培养 间隔24小时以 上 为同一种细菌 或新鲜尿亚硝酸盐
9、还 原试验阳性 无症状菌尿症 20 o 非导尿或穿刺留取的尿液标本 细菌培养 结果为两种或两种以上细菌 为排除污染 可能 需重新留标本送检 o 非插管的泌尿道感染通常由单一微生物引 起 而留置尿管患者的感染通常由多种微 生物引起 检出多种微生物并不一定表明 就有污染 泌尿道感染的鉴别诊断 21 o 尿标本应及时送检 若在室温下放置超 过2小时 即使培养结果细菌数 104cfu ml或 105cfu ml 亦不作为诊 断依据 应重新留取标本送检 o 影像学 手术 组织病理或其他方法证实 的 可定为的泌尿道感染 如肾 输尿管 膀胱 尿道 报告时应分别标明 泌尿道感染的鉴别诊断 22 o 有明显尿路
10、感染症状和白细胞尿的女性患 者 中段尿细菌培养计数 102cfu ml 提示泌尿道感染 o 新鲜尿亚硝酸盐还原试验阳性 常表明G 杆菌感染 确诊率在80 以上 且一般无 假阳性 泌尿道感染的鉴别诊断 23 o 非留置导尿管病人 患者临床又无尿路感 染表现 则要求2次尿培养的细菌数均 105cfu ml 并为同一细菌 o 对留置导尿管患者 在无菌操作下从引流 管近端抽取标本 若培养的菌落数 102cfu ml 则提示有泌尿道感染存在 泌尿道感染的鉴别诊断 24 o 非留置导尿管病人 镜检或尿试纸 白细 胞酯酶 检查提示脓尿 高度提示泌尿道 感染存在 如果试纸检查显示亚硝酸盐反 应阳性 同时白细胞
11、酯酶反应也阳性 则 可以做出诊断 o 非离心的尿液革兰氏染色试验阳性 也可 作出诊断 泌尿道感染的鉴别诊断 25 o 非留置导尿管 临床又无尿路感染症状的 女性患者 尿液中细菌数 105cfu ml 先排除阴道炎 再考虑泌尿道感染 o 尿培养霉菌阳性 但无临床症状 不算医 院感染 但重新送检尿标本 连续两次以 上培养阳性应诊断 泌尿道感染的鉴别诊断 26 o 导尿管可按使用位置和或留置时间分类 o 按使用位置可分为 o 尿道导尿管 o 肾造口术导尿管 o 耻骨联合上导尿管 导尿管分类 27 o 按留置时间可分为 o 间断使用导尿管 o 短期留置导尿管 o 长期留置导尿管 导尿管分类 28 泌尿
12、道感染的发病机理 导尿管相关尿路感染方式 主要为逆行性感染 29 o 插入尿管时排尿冲洗功能丧失 会阴部 和尿道菌丛在尿管外部和尿道粘膜之间上 行扩散至膀胱 在24 48小时内完成 o 插管时尿道机械损伤 有利于微生物自 损伤粘膜处侵入 内源性感染 30 o 由尿液引流系统 通过远端引流管和近端引 流管交接处导致细菌侵入 受污染 尿液中 的细菌逆流至膀胱引起 o 医务人员手的污染 o 污染的膀胱冲洗液 外源性感染 31 o 使用灭菌不彻底的器械 o 插管时会阴部消毒不彻底 o 消毒剂污染 o 未采用标准无菌技术 外源性感染 32 o 未严格执行无菌操作 尿道周围菌丛进入 膀胱 o 细菌沿导尿管
13、外表面向上移行 o 开放式引流 o 封闭式引流的破裂 常见的感染原因 33 o 引起感染的决定性因素为机体的抗病能力 和微生物的致病力 导致泌尿道感染的常 见危险因素有 o 导尿管使用的时间 过长 o 导尿系统的密闭性 开放性或密闭性被破 坏 o 导尿管口附近病原菌滋生 非感染性泌尿 道疾患 常见危险因素 34 o 导尿管置入时插管局部消毒不严格 黏膜破损或无菌操作有疏漏 o 导尿管护理质量差 接触尿管未进 行手卫生 尿管粪便污染没有及时 冲洗消毒 常见危险因素 35 o 性别和年龄 女性病人 老年人 o 基础疾病 糖尿病 慢性消耗性疾病 o 健康状况不佳导致机体免疫力低下 o 治疗因素 长期
14、使用糖皮质激素或免疫抑 制剂等 常见危险因素常见危险因素 36 o 社区获得性泌尿道感染 o 多数由患者粪便中微生物污染引起的感染 最常见的微生物是大肠杆菌 其次是变 形杆菌和粪便中的肠球菌 女性患者亦可 由会阴部的腐生葡萄球菌引起感染 泌尿道感染常见致病菌泌尿道感染常见致病菌 37 泌尿道感染的常见致病菌 o 医院获得性泌尿道感染 o 大多是由具有多重耐药性的肠道细菌引 起 多见大肠杆菌 克雷伯氏菌 变形 杆菌 绿脓杆菌和假单孢菌等 还包括 肠球菌和金黄色葡萄球菌 念珠菌感染 有上升趋势 如白色念珠菌 酵母菌 隐球菌等 泌尿道感染常见致病菌泌尿道感染常见致病菌 38 泌尿道感染常见致病菌泌尿
15、道感染常见致病菌 o 医院获得性泌尿道感染 o 其中尿路病原体中的粘质沙雷氏菌和假单胞 菌有特殊的流行病学意义 由于这些微生物 通常不寄生在胃肠道 从插管病人身上分离 到这些细菌 表明他们是从外环境获得的 很可能是通过医护人员的手传播的 o 此外 葡萄球菌和肠链球菌的L型变异 是泌 尿道感染反复发作的常见原因 给临床诊断 和治疗带来了极大的困难 39 导尿管相关导尿管相关 尿路感染的预防与控制尿路感染的预防与控制 40 o 医疗机构应当健全规章制度 制定并落实预 防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和 操作规程 明确相关部门和人员职责 o 医务人员应当接受关于无菌技术 导尿操作 留置导尿管的维
16、护以及导尿管相关尿路感 染预防的培训和教育 熟练掌握相关操作规 程 管理要求管理要求 41 o 明确尿路置管的适应症 o 了解与尿管有关的感染并发症和患者的不适 症状 o 选择最合适的使尿液自由流出的最小号导管 o 导管插入和护理的正确技巧 o 采用和保持无菌的持续封闭尿液引流系统 o 维持通畅的尿液流出并给予足够的液体以维 持尿量大于100毫升 小时 培训内容培训内容 42 o 利用重力引尿 o 减少尿管留置时间 留置尿管超过6天 相对危险 度增加 留置尿管30天 感染几乎是100 o 不进行不必要的导管更换 避免把更换导管当作常 规操作 o 对可能出现严重的导尿管相关性并发症的高危患者 菌尿症 可考虑用抗菌药物包裹的导管 药物 导尿管为留置导尿管2天 10天的病人提供临床和 经济效益 培训内容培训内容 43 o 医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿 路感染的危险因素 实施预防和控制导尿 管相关尿路感染的工作措施 o 医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感 染的目标性监测 持续改进 有效降低感 染率 管理要求管理要求 44 o 严格掌握留置导尿管的适应征 避免不必要 的留置导尿 o 仔
