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1、腹部外科 急危重症 的早期判断与处理原则 1 主要内容 急危重症 概述 腹部外科常见疾病的急危重症 识别与处理 腹部外科 容易忽略的问题 2 急危重症 通常表示患者的疾病是 某种紧急 濒危的病症 应当尽早医学处理 否则可能对患者身体产 生严重伤害或导致死亡 应相当重视 优先开展救治 特设的团队 或科室 专门 的医生和护士 3 急危重症 急危重症判断与处理原则 柴枝楠 中日友好医院急诊科 4 急诊病情分级 级 危急症 危及生命立即抢救 心跳呼吸 骤停 休 克 级 急重症 潜在危险马上处理 严重创 伤 开放 性骨折 级 紧急 可能转差目前平稳 小面积烧 伤 级 非紧急 一般急诊可以稍等的 5 腹部
2、损伤 abdominal injury 平时和战时 均多见 严重程度 是否涉及内脏 涉及什么内脏等情况在很 大程度上取决于 外因 暴力强度 暴力速度 着力部位 作用方向 内因 解剖特点 内脏原有病理情 况 内脏功能状态 6 腹部损伤 详细询问 外伤史 仔细体格检查 诊诊断腹部损伤损伤 的主要依据 止血 输液 抗休克 维持呼吸道通畅 伤伤情紧紧急 了解病史和体检检与急救可同时进时进 行 7 腹部损伤 开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤 开放性 损伤 腹膜剌激征 且绝绝大多数都 有内脏损伤脏损伤 腹内组织组织 脏脏 器自腹壁伤伤口 突出者 8 腹部损伤 腹部闭合性损伤的诊断思路 1 有无内脏损
3、伤 2 什么脏器受到损伤 3 是否有多发性损伤 9 腹部损伤 1 有无内脏损伤 详细了解 受伤史 重视观察 基本生命 体征 全面而有 重点地体 格检查 进行必要 的实验室 检查 10 腹部损伤 如发现下列情况之一者 应考虑有腹内脏器损伤 早期休 克 腹部剧剧痛 持续续性 甚至进进行性加重 伴恶恶 心 呕吐 腹膜剌 激征明 显显 气腹 移动动性 浊浊音 便血 呕血或 尿血 直肠肠指诊诊异常 前 壁有压压痛或波动动感 或指 套染血 11 腹部损伤 2 什么脏器受到损伤 空腔脏器 胃 十二指肠 小肠 结肠 胆囊 实质性脏器 肝 脾 胰 肾 12 腹部损伤 3 是否有多发性损伤 多发损伤 可能有以下几
4、种情况 一个脏 器多处 损伤 一个以 上脏器 损伤 合并腹 部外损 伤 腹以外 损伤 累 及腹内 脏 13 腹部损伤 心肺复苏 通畅气道 压倒 一切 外出血 开放性或张力性气 胸 同时 抗休克和进展快的脑 外伤 如无上述情况 腹部创伤优 先 14 腹部损伤 己确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是 做好紧急术前准备 力争早期手术 空腔脏器损 伤 实质 性脏器 损伤 15 腹部损伤 抗休克与手术 防治休克是治疗中的重要环节 已休克的 积极抢救 收缩压 90mmHg 手术 积极的抗休克 仍未能纠正 则在抗休克的同时 迅速剖腹手术 16 腹部损伤 空腔脏器损伤 抗休克与手术 休克发生较晚 多数属失
5、液引起的低血容量性休克 一般应在纠正休克前提下进行手术 少数因同时伴有感染性休克因素而不易纠正者 也 可在抗休克的同时进行手术治疗 17 急性化脓性腹膜炎 是外科最为常见的急腹症 原发性和继发性 非手术治疗 对病情较轻 或病程较长超过24 小时 且腹部体征已减轻或有减轻 趋势者 或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者 非手术治疗也可作为手术前的准备工作 18 急性化脓性腹膜炎 绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治 疗 非手术术无效 非手术治疗6 8 h 后 腹膜炎症状及 体征不缓解反而加 重者 原发发病严严重 胃肠道穿孔 胆囊坏疽 绞窄性肠梗阻 腹 腔内脏器损伤 胃肠道手术后吻合 口漏所致腹膜
6、炎 腹腔内炎症重 大量积液 出现严重 的肠麻痹或中毒症状 尤其是有休克表现 者 腹膜炎病因不 明且无局限趋趋 势势 19 胃十二指肠溃疡急性穿孔 20 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔 起病急 变化快 病情重 需要紧急处理 病史特征 多有溃疡 病史 非甾体抗炎药 皮质激素药物 诱发 因素 溃疡 症状加重 过度疲劳 精神紧张 21 胃十二指肠溃疡急性穿孔 突发上 腹剧痛 刀割样 迅速 波及全 腹 面色苍 白 出冷汗 常伴恶 心 呕吐 严重时 血压下 降 22 胃十二指肠溃疡急性穿孔 痛苦表情 屈曲体位 不敢 动 腹式呼吸减弱或消失 全腹压痛 穿孔处最重 肌紧张 板状腹 反跳痛 明显 肝浊音界缩小
7、 移动性浊 音 23 胃十二指肠溃疡急性穿孔 白细胞计数升高 膈下可见新月状游离气体影 游离气体 24 胃十二指肠溃疡急性穿孔 病人临床表现的相关因素 穿孔的大小 穿孔部位 时间长 短 是否空腹 年龄 全身状况 25 胃十二指肠溃疡急性穿孔 处理原则 腹膜炎防治休克抗感染手术 溃疡 穿孔抑制胃酸手术 26 胃十二指肠溃疡大出血 胃或十二指肠肠溃疡溃疡 呕血 大量柏油样样黑便 RBC Hb HCT下降 心率加快 血压压下降 甚至休克 27 胃十二指肠溃疡大出血 补充血容量 快速输入平衡盐溶液补充容量 备血 监测生命体征 包括心率 血压 尿量 周围循环等 可测定中心静脉压 指导补 液量和速度 维持
8、良好的呼吸和肾脏功能 28 胃十二指肠溃疡大出血 补液原则 当出血量达到全身血容量20 时 可输注羟乙基淀粉 右旋糖苷或其他血浆代用品 出血量更大时 可输注全血 浓缩红细胞 维持血细胞比容不低于30 晶胶体比例以3 1为宜 29 肠梗阻 常见的外科急腹症 任何原因引起的肠内容物通过障碍 不但在肠肠管形态态 肠肠道功能上发发生 改变变 还还可导导致一系列全身性病理改变变 严严重时时可危及病人的生命 30 肠梗阻 按肠壁血运有无障碍分类 单纯单纯 性肠肠梗阻 仅有肠内容物通过 受阻 而无肠管血 运障碍 绞绞窄性肠肠梗阻 因肠系膜血管或肠 壁小血管受压 血 管腔栓塞或血栓形 成而使相应肠 段急 性缺
9、血 引起肠坏 死 穿孔 31 肠梗阻 全身变化 水 电解质和酸碱失 衡 血容量下降 休克 呼吸和心脏功能障碍 32 肠梗阻 腹痛和腹胀胀腹式呼吸减弱 肠肠管膨胀胀 腹压增高 横膈上升 影响肺内 气体交换 腹压压增高 血容量不足 下腔静脉 回流量减少 心排出量 减少 对呼吸 心脏功能的影响机制 33 绞窄性肠梗阻 腹痛 发作急骤 初始即为持续性剧烈疼 痛 或在阵发性加重之间仍 有持续性疼痛 有时出现腰背部痛 休克 病情发展迅速 早期出现休克 抗休克治疗后改善不明显 腹膜炎 有腹膜炎的表现 体温上升 脉率增 快 白细胞计数增 高 腹胀胀 不对称 腹部有局 部隆起或触及有压 痛的肿块 孤立胀 大的肠
10、拌 34 绞窄性肠梗阻 呕吐 出现早而频繁 呕吐物 胃肠减压 抽出液或肛门排出 物为血性 腹穿 腹腔穿刺抽出血性 液体 X线线 见孤立扩大的肠袢 非手术术 经积 极的非手术治 疗症状体征无明显 改善 35 肠扭转 既有肠管的梗阻 更有肠系膜血液循环受阻 病情凶险 发展迅速的 肠梗阻 是一段肠管甚至全部小 肠及其系膜沿系膜轴扭 转1 2圈 36 肠扭转 突发剧烈腹部绞痛 持续性疼痛阵发性加剧 由于肠系膜受到牵拉 疼痛可放射至腰背部 呕吐频繁 腹胀以某一部位特别明显 37 肠扭转 腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢 肠鸣音减弱 可闻及气过水声 腹部X 线检查符合绞窄性肠梗阻的表现 有时可见空肠和回肠换位
11、 或排列成多种形态的小跨 度蜷曲肠袢等特有的征象 38 肠扭转 乙状结肠扭转 多见于乙状结肠冗长 有便秘的老年人 多次腹痛 发作经排气 排便后缓解 病史的人 腹部持续胀痛 左腹部明显膨胀 可见肠型 腹部压痛及肌紧张不明显 39 肠扭转 乙状结肠扭转 腹部X线 马蹄状巨大的双腔充气肠袢 圆顶向上 立位可见两个液平面 钡剂灌肠 见扭转部位钡剂受阻 钡影尖端呈 鸟嘴 形 40 肠系膜上动脉栓塞 严重的症状与轻微的体征不相称 一般发病急骤 全身改变也不明显 少数早期休克 41 肠系膜上动脉栓塞 突然发生剧烈的腹部绞痛 可以是全腹性或局限性 难以用一般药物所缓解 恶心 呕吐频繁 呕吐物多为血性 部分病人
12、有腹泻 并排出暗红色血便 腹部平坦 柔软 可有轻度压痛 肠鸣音活跃或正常 42 肠系膜上动脉栓塞 随着肠坏死和腹膜炎的发展 腹胀渐明显 肠鸣音消失 腹膜剌激征 呕出暗红色血性液体 或出现血便 腹腔穿刺抽出液也为血性 血象多表现为血液浓缩 白细胞常达20 109 L以上 43 急性阑尾炎 一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难 早期治疗的效果非常好 特殊类型阑尾炎 诊断和治疗较困难 44 急性阑尾炎 化脓性门静脉炎 阑尾静脉中的感染性血栓 可沿肠系膜上静脉至门 静脉 导致化脓性门静脉炎 寒战 高热 肝大 剑突下压痛 轻度黄症等 少见 但病情严重会产生感染性休克和脓毒症 细 菌性肝脓肿 行阑尾切除并大剂
13、量抗生素治疗有效 45 小儿急性阑尾炎 诊诊 治 困 难难 大网膜 发发育不 全 病史 不够够清 楚 病情发展较快且较重 早期即出现高热 呕 吐 右下腹体征不明显 局部压痛和肌紧张 穿孔率较高 并发症和死亡率也较 高 46 小儿急性阑尾炎 诊断 须仔细耐心 取得患儿的信赖和配合 再经轻柔的检 查 左 右下腹对比检查 仔细观察病儿对检查的反 应 作出判断 治疗原则 早期手术 配合输液 纠正脱水 应用广谱抗生素等 47 妊娠期急性阑尾炎 较常见 难于诊断 炎症发展易致流产或早产 威胁母子生命安全 尤其妊娠中期子宫的增大较快 盲肠和阑尾被增大的子宫推 挤向右上腹移位 压痛部位也随之上移 腹壁被抬高
14、炎症 阑尾剌激不到壁腹膜 所以使压痛 肌紧张和反跳痛均不明 显 大网膜难以包裹炎症阑尾 腹膜炎不易被局限而易在腹腔内 扩散 48 妊娠期急性阑尾炎 妊娠早期 阑尾切除术为主 妊娠后期 腹腔感染难以控制 更应早期手术 手术切口须偏高 操作要轻柔 以减少对子宫的刺激 尽量不用腹腔引流 围术期应加用黄体酮 临产期 如阑尾穿孔或全身感染严重 可经腹剖宫产术 同时切除阑尾 49 老年人急性阑尾炎 容易延误诊断和治疗 主诉不强烈 体征不典型 临床表现轻 病理改变重 体温和白细胞升高均不明显 动脉硬化 易导致阑尾缺血坏死 常有合并症 使病情更趋复杂严重 一旦诊断应及时手术 同时注意处理伴发的内科疾病 50
15、AIDS HIV 感染病人的阑尾炎 其临床症状及体征与免疫功能正常者相似 但不典型 此类病人WBC 不高 常被延误诊断和治疗 超声或CT 检查有助于该断 阑尾切除术是主要的治疗方法 强调早期诊断并手术治疗 可获较好的短期生存 否则 穿孔率较高 占40 不应将AIDS 和HIV 感染者视为阑尾切除的手术禁忌证 51 急性胆囊炎 胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症 急性发作主要是上腹部疼痛 病人常有轻度至中度发热 通常无寒战 可有畏寒 如出现寒战高热 表明病变严重 如胆囊坏疽 穿孔或胆囊积脓 或合并急性胆管炎 急性结石性胆囊炎最终需手术治疗 原则上应争取择期手 术 52 急性梗阻性化脓性胆管炎 是急性
16、胆管炎的严重阶段 也称急性重症胆管炎 多数病人有反复胆道感染病史和 或 胆道手术史 除有Charcot三联征外 还有休克 神经中枢系统受 抑制表现 Reynolds五联征 发病急骤 病情发展迅速 53 急性梗阻性化脓性胆管炎 肝外梗阻和肝内梗阻两种 肝外 腹痛 寒战高热 黄疸均较明显 肝内 寒战高热 可有腹痛 黄疸较轻 消化道症状 常伴有恶心 呕吐等 神经系统症状 神情淡模 嗜睡 神志不清 甚至昏迷 合并休克 可表现为烦 躁不安 瞻忘等 54 急性梗阻性化脓性胆管炎 处理原则 当胆管内压降低后 病人情况常能暂时改善 有利于争取时间继续进 一步治疗 立即解除胆道梗阻并引流 55 急性胰腺炎 急性胰腺炎 acute pancreatitis 是一种常见的急腹症 急性胰腺炎是腺泡内胰酶异常激活的结果 炎症的级联反应在约80 90 病人是自限性的 但严重时可导致膜腺局部出血和坏死 甚至出现全身炎症 反应综合征导致多脏器功能衰竭 56 急性胰腺炎 腹痛 腹胀 恶心 呕吐 腹膜炎体征 较轻的急性水肿性膜腺炎可不发热或轻度发热 合并胆道感染常伴有寒战 高热 胰腺坏死伴感染时 持续性高热为主要症状之一
