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1、 腹膜透析置管相关并发症及处理 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 资料资料 20032003年年1 1月到月到20082008年年1 1月近月近5 5年中对年中对103103例尿例尿 毒症患者行腹膜透析植管经验进行分析 毒症患者行腹膜透析植管经验进行分析 报告如下 报告如下 1 1 1 1 1 1 一般资料 一般资料 103 103 例腹透患者例腹透患者 男男 57 57 例例 女女46 46 例例 年龄年龄14 85 14 85 岁岁 平均年龄平均年龄49 49 岁岁 慢性肾炎慢性肾炎71 71 例例 糖尿病肾病糖尿病肾病2121例例 多囊肾多囊肾5 5例例 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤
2、3 3例 孤立肾例 孤立肾1 1例 痛风肾例 痛风肾 病病1 1例 紫癫肾例 紫癫肾1 1例 患者均符合腹膜透析例 患者均符合腹膜透析 指标 而实施腹透管植入术 进行腹透治指标 而实施腹透管植入术 进行腹透治 疗 疗 6 6 方法方法 均采用局麻外科开放式手术置管 所有病例均采用标准均采用局麻外科开放式手术置管 所有病例均采用标准 TenckhoffTenckhoff双双cuffcuff腹膜透析直管 首选左旁正中切口腹膜透析直管 首选左旁正中切口 其次为右旁其次为右旁 正中切口 切口纵轴中心依患者体型 身高 盆腔前后径情况采正中切口 切口纵轴中心依患者体型 身高 盆腔前后径情况采 用距耻骨联合
3、上缘用距耻骨联合上缘12 14cm 12 14cm 切口长度切口长度4 5cm4 5cm 遂层切开分离到 遂层切开分离到 暴露出腹直肌后鞘后打开后鞘暴露出腹直肌后鞘后打开后鞘 再将腹膜交错提起再将腹膜交错提起 切开一小孔 切开一小孔 切口不宜大切口不宜大 仅够放入卵园钳即可 置管前先用园针仅够放入卵园钳即可 置管前先用园针4 4 线作荷包 线作荷包 缝合缝合 然后将腹透管用卵圆钳徐徐沿前腹壁向前向下 在病人感然后将腹透管用卵圆钳徐徐沿前腹壁向前向下 在病人感 觉有尿意或便意或落空感时即说明已放入膀胱直肠窝或子宫直肠觉有尿意或便意或落空感时即说明已放入膀胱直肠窝或子宫直肠 窝窝 顶压好腹透管 慢
4、慢退出卵圆钳 然后缝扎荷包 一定要紧顶压好腹透管 慢慢退出卵圆钳 然后缝扎荷包 一定要紧 密 并再进行结扎加固荷包 以不能轻易拔出腹透管为佳 再用密 并再进行结扎加固荷包 以不能轻易拔出腹透管为佳 再用 荷包线于内荷包线于内cuffcuff固定腹透管以防外滑固定腹透管以防外滑 检查有无渗液检查有无渗液 将内将内cuffcuff置于置于 腹直肌前鞘内 使腹透管在前鞘内向上行走腹直肌前鞘内 使腹透管在前鞘内向上行走2 3cm2 3cm以上 以保证以上 以保证 腹内段向下方曲度 缝合前鞘 而后做一皮下隧道使第二涤纶套腹内段向下方曲度 缝合前鞘 而后做一皮下隧道使第二涤纶套 距皮肤出口处距皮肤出口处2
5、 3cm2 3cm 作一出口 将腹透管从同侧引出皮肤 作一出口 将腹透管从同侧引出皮肤 引出引出 前应注意导管自然走向以防扭曲 再逐层缝合皮下组织及皮肤前应注意导管自然走向以防扭曲 再逐层缝合皮下组织及皮肤 2 2 7 7 结果结果 本文本文103103例肾衰患者 共进行腹膜透析置管术例肾衰患者 共进行腹膜透析置管术106106次 次 106106例次腹膜透析置管术中 共有例次腹膜透析置管术中 共有2020例出现引流障碍 例出现引流障碍 大网膜包裹 荷包线过紧 渗漏 出口处感染等并发症大网膜包裹 荷包线过紧 渗漏 出口处感染等并发症 发生率为 发生率为18 818 8 1111例 例 10 3
6、10 3 出现透析液引流障 出现透析液引流障 碍 其中碍 其中8 8例经胃镜活检钳 注射生理盐水 导泻 尿例经胃镜活检钳 注射生理盐水 导泻 尿 激酶封管等保守治疗 腹透管功能恢复正常 激酶封管等保守治疗 腹透管功能恢复正常 3 3例保守例保守 治疗失败而行再次手术 其中治疗失败而行再次手术 其中2 2例术中发现被大网膜包例术中发现被大网膜包 裹 切除部分大网膜后再次成功置管 术后未出现异常裹 切除部分大网膜后再次成功置管 术后未出现异常 1 1例系荷包线过紧 经松解后透析管功能正常 再次例系荷包线过紧 经松解后透析管功能正常 再次 手术率为手术率为2 92 9 5 5例 例 4 74 7 出
7、现血性透出液 经保 出现血性透出液 经保 守治疗后消失 发生腹透液渗漏守治疗后消失 发生腹透液渗漏2 2例 例 1 81 8 经封管 经封管 停透停透2 2 3 3天后好转天后好转 无漏液 无漏液 2 2例 例 1 81 8 出口处感染 出口处感染 经采用换药及头孢唑林局部处理 经采用换药及头孢唑林局部处理 或庆大霉素局部湿或庆大霉素局部湿 敷 数天后好转 敷 数天后好转 8 8 9 9 1010 引流障碍 引流障碍的原因主要有 置管位置偏高或腹透管移位 大网膜 包裹堵塞导管侧孔或嵌入导管内 血凝块或纤维蛋白堵塞导管 预防措施 术前排空膀胱和大便 术后保持大便通畅 插管手法应正确 避免大网膜粘
8、着 插管过程中确认导管已插入膀胱直肠窝或子宫直肠窝 无腹水者可先灌人300一500ml无菌生理盐水再行插管 以减 少大网膜粘附 置管口有大量大网膜膨出时 可切除部分大网膜 皮下隧道应呈弧形 以避免导管成角 导管自皮下引出后 确认导管无扭曲后方可缝合皮下组织及 皮肤 腹透液不宜放的过空 否则易发生腹透管虹吸现象导 致大网膜包裹腹透管末端 1111 透析管流通障碍透析管流通障碍1 1 透析管位置不当透析管位置不当 原因原因 位置过浅 位置过深 位置过浅 位置过深 将透析管插入正确的位置 将透析管插入正确的位置 透析管阻塞透析管阻塞 原因 原因 纤维蛋白凝块阻塞 血块堵塞 大网膜纤维蛋白凝块阻塞 血
9、块堵塞 大网膜 包裹 包裹 含有肝素的透析液反复抽吸冲洗 含有肝素的透析液反复抽吸冲洗 生理盐水生理盐水20Ml 20Ml 常规肝素常规肝素0 4ml0 4ml 1250012500单位常规肝素用单位常规肝素用2ml2ml稀释 稀释 生理盐水生理盐水20ml 20ml 尿激酶尿激酶0 6ml0 6ml 2525万单位尿激酶用万单位尿激酶用5ml5ml稀释 稀释 铜线制成的探针 徐徐插入透析管内进行疏通铜线制成的探针 徐徐插入透析管内进行疏通 1212 1313 透析管流通障碍透析管流通障碍2 2 透析管移位透析管移位 隧道内导管扭曲隧道内导管扭曲 腹膜粘连腹膜粘连 需更换位置 重新插植透析管
10、需更换位置 重新插植透析管 功能性引流障碍功能性引流障碍 可能与肠道功能障碍有 可能与肠道功能障碍有 关 需腹部按摩 鼓励病人多行走 给予关 需腹部按摩 鼓励病人多行走 给予 轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动 轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动 1414 导管移位导管移位 Company LogoCompany Logo 1 手法复位 2 重力复位 3 肠蠕动复位 1515 Company LogoCompany Logo 1616 Company LogoCompany Logo 1717 血性透出液血性透出液 本组病例在透析中有血性透出液本组病例在透析中有血性透出液5 5例 占置例 占置 管总数
11、管总数4 74 7 2 2例为切除大网膜后 经保守例为切除大网膜后 经保守 治疗治疗1 31 3天内血性透出液消失 天内血性透出液消失 1 1例为妇女例为妇女 出现在行经期 当月经干净后血性透出液出现在行经期 当月经干净后血性透出液 消失 其原因为经血经输卵管伞端排入腹消失 其原因为经血经输卵管伞端排入腹 腔所致 腔所致 1 1例为卵泡期 例为卵泡期 1 21 2次透析后即消次透析后即消 失 另失 另1 1例除肌肉渗血明显外 未找到任何例除肌肉渗血明显外 未找到任何 原因 原因 1818 血性引流液 预防措施 有出血倾向者于术前30rain应用立止血1 2kU l 手术中止血应认真仔细 荷包结
12、扎要牢固 防止组织渗血进入腔 术前术后控制高血压 1919 漏液 漏液 2 2 例患者均于术后数小时至数天内出现漏液 原例患者均于术后数小时至数天内出现漏液 原 因主要是荷包结扎不紧密或针眼渗液所致因主要是荷包结扎不紧密或针眼渗液所致 经封管经封管 停透停透2 2 3 3天后好转天后好转 无漏液 我们认为在做荷包缝无漏液 我们认为在做荷包缝 合时选择的针不宜过粗合时选择的针不宜过粗 以小园针为佳 但缝线不以小园针为佳 但缝线不 宜太细宜太细 应以应以4 4 号线为妥号线为妥 针脚以内小外大 这样结针脚以内小外大 这样结 扎才能有力和紧密 应注意结扎时松紧有度 开扎才能有力和紧密 应注意结扎时松
13、紧有度 开 始透折时间 因大多数患者就诊时病情较重 不始透折时间 因大多数患者就诊时病情较重 不 允许等待 我们均采用术后立即进行 未有明显允许等待 我们均采用术后立即进行 未有明显 并发症 主要是我们采取了开始时放入的液体不并发症 主要是我们采取了开始时放入的液体不 宜过多宜过多 以以1000ml1000ml为妥 或立即行小剂量自动化腹为妥 或立即行小剂量自动化腹 膜透析 此膜透析 此2 2例患者均是于较早期出现的漏液例患者均是于较早期出现的漏液 我我 们在采取上述改进措施后们在采取上述改进措施后 无漏液发生 无漏液发生 2020 管周漏液 主要原因为导管荷包结扎不牢或针眼渗液所引起 多 发
14、生在腹壁松弛的患者 亦可见于既往有过置管术及 正中切口的患者 预防措施 打开腹膜的位置应在腹直肌后鞘弓状线以上 将腹 直肌后鞘与腹膜一并切开并与腹膜一起作荷包缝合 由于腹直肌后鞘不易撕裂 因此荷包结扎后较牢固 切口不能过大 以0 5cm左右为宜 做荷包缝合时应注意 用小圆针 7号线仅钩缝腹 直肌后鞘及腹膜lmm 两针的距离相隔0 5cm 2121 管周漏液 用以上方法做双层荷包缝合 导管插入 后逐层收紧并扎牢荷包缝线 对于腹壁松弛的患者嘱其术后多卧床 少活动 并在术后10天开始CAPD 腹水较多的患者可适当放出腹水以减小 张力 采用以上方法可使管周漏液的发 生率大大下降 2222 隧道口炎隧道
15、口炎 双联双袋系统的问世和发展使腹膜炎的 双联双袋系统的问世和发展使腹膜炎的 发生率已经大大降低发生率已经大大降低 8 8 腹透管出口处 腹透管出口处 的科学处理将进一步减少腹膜炎的发生 的科学处理将进一步减少腹膜炎的发生 2 2 例患者手术后例患者手术后7 10 7 10 天时发生天时发生 多由于没有及多由于没有及 时换药及患者操作不慎污染所致时换药及患者操作不慎污染所致 经采用头经采用头 孢唑林局部处理孢唑林局部处理 或庆大霉素局部湿敷 数或庆大霉素局部湿敷 数 天后好转 天后好转 2323 出口感染 预防措施 作皮下隧道时应用特制引导针 皮肤出口处不得用刀切开 隧道应自上而下呈弧形引出
16、隧道口方向必须 朝下 第二个涤纶套距皮肤出口不得少于2cm 导管出口处皮肤不可缝合 以防分泌物引流不 畅 妥善固定导管 避免牵拉 及时更换敷料保持 导管出口处的清洁及干燥 2424 Company LogoCompany Logo 出口处出口处 隧道感染隧道感染 2525 Company LogoCompany Logo 2626 出口感染诊断要点出口感染诊断要点 l出口处周围未 保持干燥 软 组织损伤以及 细菌定植 l金葡菌和铜绿 假单胞菌是最 常见且最严重 的致病菌 l其他可能的致 病原包括厌氧 菌 链球菌 军团菌 类白 喉菌 酵母菌 和真菌等 导管出口处 l水肿 l疼痛 l脓性分泌物 l红斑 l痂皮 l肉芽组织等 l出口处出现 脓性分泌物 即可诊断 l出口处周围 皮肤红斑既 可能是感染 的早期表现 也可能仅 为皮肤反应 l出口评分系 统有助于鉴 别 发生出口处感 染时应进行 l分泌物涂片G 染色 l分泌物微生 物培养 药敏 l微生物培养 方法应涵盖 需氧菌和厌 氧菌 原因 临床表现诊断 2727 出口处感染治疗时机出口处感染治疗时机 发现出口处感染后可立即开始经验性抗感染治疗发现
