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1、复习上堂课的内容 室缺 动脉导管未闭 法四的分 型 临床症状 体征 辅助检查 1 掌握本病的诊断要点及临床表现 治疗方法 2 熟悉本病的各项辅助检查及临床意义 3 了解本病的病因 发病机理及病理 本节课需掌握的内容 第十三章 第五节 病毒性心肌炎 viral myocarditis Department Of Pediatrics 一 概 述 Introduction 1 心肌炎由各种感染性 中毒性 结缔组织 性过程侵犯心肌所致 2 病理特征为心肌细胞的坏死或变性 可累及 心包或心内膜 3 儿童期的发病率尚不确切 4 儿童中可引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇 病毒 B组和A组 等 5 新生儿柯萨奇
2、病毒B组感染可导致群体流 行 死亡率可达50 以上 病毒感染 柯萨奇病毒 B组和A组 埃可病毒 脊髓灰质炎病毒 腺病毒 传染性肝炎病毒 流感和副流感病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒等 二 病因和发病机制 1 病因 病毒直接侵害心肌 病毒 心肌细胞的相关受体 心肌细 胞 复制 损害心肌细胞 心肌细胞 变性 坏死和溶解 2 发病机制 病毒 机体 细胞和体液免疫反应 抗心肌抗体 白细胞介素 I 肿瘤 坏死因 和 干扰素等 细胞黏附 因子 细胞毒性T细胞 CD8 粘附 浸润和攻击 损害心肌组织 心肌细胞 早期 心肌细胞间质水肿 发展为 心肌细胞溶解 变性 细胞侵润 重者 间质增生 瘢痕形
3、成 心肌炎侵害顺序 左室后壁 室间隔 右心室 双房 心肌病理改变 1 症状 表现轻重不一 取决于年龄和感染的急性或慢性过 程 预后大多良好 部分病人起病隐匿 有乏力 活动受限 心悸 胸 痛症状 少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心律紊乱 心源性休克 cardiogenic shock 甚至猝死 sudden death 部分病人呈慢性进程 演变为扩张性心肌病 新生儿患病时病情进展快 常见高热 反应低下 呼吸困难和紫绀 常有神经 肝脏和肺的并发症 三 临床表现 心脏功能减退的表现 症状 尿少 水肿 腹胀 多汗 心慌 气短 咳嗽 体征 心动过速 心脏扩大 末梢循环障碍 生长发育障碍 左心衰竭表现
4、呼吸急促 呼吸困难 咳泡沫痰 紫绀 重者端坐呼吸 肺部喘鸣音与水泡音 右心衰竭表现 肝大 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 向心性水肿 胸水 腹水 心包积液 心衰的诊断标准 1 安静时心率增快 婴儿 180次 分 幼儿 160次 分 2 呼吸困难 青紫突然加重 安静时呼吸达60 次 分 以上 3 突然烦躁不安 明显发绀 面色苍白或发灰 指 趾 甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热 肺炎和其他合并症解释者 4 心音明显低钝 或出现奔马律 颈静脉怒张 5 肝大达肋下3cm以上 或在密切观察下短时间内较 前增大 而不能以横膈下移等原因解释者 6 尿少或无尿 眼睑或双下肢浮肿 以除外营养不 良 肾
5、炎 维生素B1缺乏等原因所造成者 2 体征 心脏轻度扩大 心动过速 心音低钝 部分有 奔马律 心力衰竭 晕厥等 反复心衰 心脏扩大 肺部湿罗音 肝脾肿 大 呼吸急促和紫绀 重者 心源性休克 脉搏细弱 血压下降 按病情轻重 轻型 中间型 重型 按时间分期 急性期 恢复期 迁延期 分型 1 多样性 2 严重的心律失常 各种期前收缩 室上性和室性心动过速 房颤和室颤 度或 度房室传导阻滞 3 心肌缺血改变 T波降低 ST T段改变 4 动态改变 四 辅助检查 1 心电图 心肌缺血改变 ST段 T 波 Q波 V1 V2 V3 左室前间壁 V4 V5 V6 前侧壁 aVF 下壁 V7 V8 V9 后壁
6、aVL V5 高侧壁 V5 V6 心尖 1 磷酸激酶 CPK CK MB 心肌特异性酶 2 心肌肌钙蛋白 cTnI cTnT 特异性 敏 感性优于CK MB 持续时间长 周 较CK MB长 2 心肌损害血生化指标 3 超声心动图 房室大小 心室收缩功能 心包积液 瓣膜功能 1 咽拭子 咽冲洗液 粪便 血液 中分离出病毒 2 结合血清抗体测定才更有意义 3 恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍 以上升高 4 病毒学诊断 5 心肌活检 金标准 1 临床诊断依据 心功能不全 心源性休克或心脑综合征 心脏扩大 X线 超声心动图具有表现之一 心电图改变 以R波为主的2个或2个以上 主要导联 aVF V5 S
7、T T改变 持 续4天以上 伴动态变化 窦房 房室传 导阻滞 完全右或左束支传导阻滞 成 联律 多型 多源 成对或并行期前收 缩 非房室结及房室折返引起的异位性 心动过速 低电压及异常Q波 血清CK MB升高或心肌肌钙蛋白 cTnI或 cTnT 阳性 五 诊断 Diagnosis 自患儿心内膜 心肌 心包 活检 病理 或 心包穿刺液检查发现下列之一者可确诊 分离到病毒 用病毒核酸探针查到病毒核酸 特异性病毒抗体阳性 2 病原学诊断依据 1 确诊指标 2 参考依据 有以下之一者结合临床可考虑心肌炎由病毒 引起 自患儿粪便 咽拭子或血液中分离到病毒 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升 高或降低
8、4倍以上 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 1 具有临床诊断依据二项 可临床诊断 在发病同时或发病前1 3周有病毒感染 的证据支持诊断者 同时具备病原学确诊依据之一者 可 确诊为病毒心肌炎 具备病原学参考依据之一者可临床诊 断为病毒心肌炎 凡不具备确诊依据 应给予必要的治 疗或随诊 根据病情变化 确诊或除外 心肌炎 3 确诊依据 应除外风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先 天性心脏病 由风湿性疾病以及代谢性疾 病 甲亢 引起的心肌损害 原发性心肌 病 原发性心内膜弹力纤维增生症 先天 性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常 受体功能亢进以及药物引起的心电图改
9、变 1 休息 急性期 休息到退热后3 4周 有心功能不全及心脏扩大者 应强调绝 对卧床休息 以减轻心脏负担 总的休息时间 3 6个月 随后根据具体 情况逐渐增加活动量 六 治疗 Treatment 心肌炎的疗程 明确心肌炎 绝对卧床 个月 休息半 年 免体力活动 年 从理论上讲 需 吃药 年 普通心肌炎 休息 个月 可疑心肌炎 休息 个月 1 对于仍处于病毒血症阶段的早期病人 可选用抗病毒治疗 但疗效不确定 2 药物治疗 2 改善心肌营养 二磷酸果糖 剂量 100 250mg kg静滴 疗程 天 同时可选用大剂量Vit C 泛醌 CoQ10 VitE VitBco 中药生脉饮 黄芪口服液等 大
10、剂量丙种球蛋白 IVIG 通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害 剂量 g kg 天内静滴 作用机制 中和病毒 中和自身抗体 重症心肌炎时应用 皮质激素 通常不主张使用 适应症 心源性休克 致死性心律失常 房室传导阻滞 室性心动过速 心肌活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反 应者应足量 早期应用 地塞米松 0 3 0 5mg kg d 1 2周 其他治疗 可根据病情联合应用利 尿剂 洋地黄和血管活性药物 应特别注 意应用洋地黄时饱和量应较常规剂量少 并注意补充氯化钾 以避免洋地黄中毒 心率紊乱的治疗 参见本章第六节 心衰治疗 镇静 给氧气 强心 西地兰 2 岁 0 02 0 03 mg kg 首剂半量
11、余量分 2 次 4 6 h 酌情 给予静推 利尿 扩血管 类药物 酚妥拉明 本节课需掌握的内容 1 心衰的诊断标准 2 病毒性心肌炎的诊断标准 控制心衰 治疗各种心律失常 抢救心源性休克 治疗 Treatment 心 衰 的 治 疗 洋地黄 制剂 给药 法 洋地黄化总 量 mg kg 每日 平均 维持 量 效力 开始 时间 效力 最大 时间 中毒作 用消失 时间 效力 完全 消失 时间 地高辛口服 2岁 0 05 0 06 1 5洋 地黄 h4 8h1 2天4 7天 2岁 0 03 0 05 总量 1 5mg 化量 静脉口服量的1 2 2 3 分 次 min 1 2h 西地兰静脉 2岁0 03 0 04 15 30min 1 2h1天2 4天 2岁 0 02 0 03 控制心衰 利尿剂 血管活性药物的应用 血管紧张素转换酶抑制剂
