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1、肝 硬 化 Hepatic cirrhosis 1 q 概述概述 qq 病因与发病机制病因与发病机制 qq 病理病理 qq 临床表现临床表现 qq 并发症并发症 qq 辅助检查辅助检查 qq 诊断诊断 qq 治疗治疗 讲 授 内 容 2 q 肝组织慢性弥漫性病变肝组织慢性弥漫性病变 纤维化 假小叶 再生结节形成纤维化 假小叶 再生结节形成 qq 临床表现临床表现 肝功损害 门脉高压症 并发症肝功损害 门脉高压症 并发症 概 述 3 病毒性肝炎 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍循环障碍 代谢障碍 药物毒物药物毒物免疫紊乱 原因不明 病 因 非酒精脂肪肝 血吸虫病 肝硬化肝硬化 4 肝
2、细胞变 性坏死 残存肝细 胞再生不 规则 汇管区纤维 组织增生并 分割肝小叶 假小叶形成 肝内血循环紊乱 小叶纤维 支架塌陷 发病机制 正常肝小叶 细胞因子细胞因子 5 病 理 大体形态学 q小结节性 q大结节性 q大小结节混合性 组织形态学 q假小叶形成 q血吸虫病性肝纤维化 6 临 床 表 现 代偿期 代偿期 表现不典型表现不典型 失代偿期 失代偿期 出现腹水或并发症出现腹水或并发症 肝功能减退表现 门脉高压表现门脉高压表现 并发症并发症 7 临 床 表 现 乏力 食欲不振乏力 食欲不振 较早期 较突出较早期 较突出 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻 肝脾肿大肝脾肿
3、大 肝功能正常或轻度异常肝功能正常或轻度异常 代偿期代偿期 8 临 床 表 现 肝功能减退表现 门脉高压表现门脉高压表现 并发症并发症 失代偿期失代偿期 9 临 床 表 现 肝功能减退的临床表现 q全身症状 营养差 乏力 皮肤干枯 低热 水肿 面色黝黑无光泽 肝病面容 q消化道症状 纳差 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 黄疸等 10 原因 肝脏合成凝血因子减少 脾亢至血小板减少 临 床 表 现 q出血倾向 鼻 牙龈 皮肤 消化道出血 女性月经过多 11 临 床 表 现 q q内分泌紊乱内分泌紊乱 激素水平改变 雌激素 雄激素 蜘蛛痣 肝掌 毛细 血管扩张 男性乳腺发育 女性月经失调 糖皮质激素 皮肤色
4、素沉着 肝病面容 醛固酮 抗利尿激素 钠水潴留 12 门脉高压表现 q 腹水腹水 临临 床床 表表 现现 q 脾大脾大 q q 侧支循环形成与开放侧支循环形成与开放 13 腹腹 水水 最突出的临床表现最突出的临床表现 腹水形成机制腹水形成机制 门静脉压力升高门静脉压力升高 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 有效血容量不足有效血容量不足 其他因素其他因素 14 侧支循环形成与开放 q食管胃底静脉曲张 q腹壁静脉曲张 q q痔静脉扩张痔静脉扩张 q q腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张 15 16 脾 肿 大 q淤血脾 q大出血后可缩小 q脾功能亢进 可至全血细胞 17 并 发 症 q q 上消
5、化道出血上消化道出血 q q 胆石症胆石症 q 感染 q 肝肾综合征 HRS q 肝肺综合征 HPS q 原发性肝癌 q q 肝性脑病肝性脑病 q 电解质和酸碱平衡紊乱 q 门静脉血栓形成或海绵样变 18 出血原因 食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 门脉高压性胃病 并 发 症 q 上消化道出血 最常见并发症 出血表现 呕血 便血 可出现休克 19 并 发 症 q 感染 胆道 呼吸道 肠道 泌尿道感染 自发性细菌性腹膜炎 SBP 定义 指因非腹内脏器感染引 发的腹膜和 或 腹水的细菌感染 病原菌 革兰阴性菌 临床表现 发热 腹痛 腹水迅增 轻重不等全腹压痛和腹膜刺激征
6、腹水检查 WBC 500X106 L或 多核白细胞 PMN 250X10250X10 6 6 L L 腹水细菌培养有助确诊腹水细菌培养有助确诊 20 并 发 症 q 肝肾综合征 hepatorenal syndrome HRS 定义 指发生在严重肝病基础上的肾衰竭 但肾脏本身无器质性损害 又称功能性肾衰 临床表现 自发性少尿或无尿 氮质血症和血肌 酐升高 稀释性低钠血症 低尿钠 发病机制 全身血流动力学改变 内脏血管床扩张 心输出量相对不足和有 效血容量不足 肾素 血管紧张素 醛固酮 系统和交感神经系统被进一步激活 至肾 皮质血管强烈收缩 肾小球滤过率 美国肝病学会2007年HRS诊断新标准
7、肝硬化合并腹水 SCrSCr 133 mol L133 mol L 应用白蛋白并停用利尿剂至少2天后SCr不能降至 133 mol L以下 无休克 近期未使用肾毒性药物 不存在肾实质性疾病 分型 1型 急进性肾功能不全 2周内SCr 226 mol L 常以SBP为诱因 2型 稳定或缓慢进展肾功能损害 SCr133 226 mol L 常伴难治性腹水 多自发性发生 21 并 发 症 q 肝肺综合征 hepatopulmonary syndrome HPS 定义 指发生在严重肝病基础上的低氧血症 与肺内血管扩张相关而无心肺病基础 临床特征 三联征 严重肝病严重肝病 肺内肺内 血管扩张血管扩张 低
8、氧血症低氧血症 肺泡肺泡 动脉氧梯度动脉氧梯度 诊断依据 立位呼吸室内空气时PaO2 70mmHg 或肺泡 动脉氧梯度 20mmHg20mmHg 特殊影像学检查提示肺内血管扩张特殊影像学检查提示肺内血管扩张 治疗 无有效措施 预后差治疗 无有效措施 预后差 22 q血常规 辅 助 检 查 转氨酶和胆红素 白蛋白 A G倒置 凝血酶原时间延长 其他 纤维化指标 胆固醇 q肝功能 23 q q腹水检查腹水检查 常为漏出液 腹水感染 白细胞 500 10 500 106 6 L L PMN 250 10PMN 250 106 6 L L 疑为癌性应行细胞学检查 辅 助 检 查 24 q超声波检查 辅
9、 助 检 查 q qCTCT MRIMRI检查检查 q q内镜检查内镜检查 q食管吞钡 25 q肝穿剌组织活检 辅 助 检 查 26 辅 助 检 查 可观察肝 脾形态 大小 直视下穿刺活检 q腹腔镜检查 27 诊 断 n 有肝硬化相关病因 n 有二大临床表现 n 肝变硬有结节感 n 肝功能常出现异常 n 肝活检见假小叶形成 28 鉴 别 诊 断 n 肝脾肿大的鉴别 血液病 代谢性疾病等 n 腹水的鉴别 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 慢性肾小球肾炎 n 肝硬化并发症的鉴别 29 q一般治疗 q护肝治疗 q抗纤维化治疗 q腹水治疗 治 疗 q并发症治疗 q外科手术治疗 q肝移植 30 抗纤维化治疗
10、防止肝纤维化发展防止肝纤维化发展 目前尚缺乏有肯定作用的药物目前尚缺乏有肯定作用的药物 抗病毒治疗抗病毒治疗 防止肝炎症坏死防止肝炎症坏死 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 丙型肝炎肝硬化丙型肝炎肝硬化 31 抗病毒治疗 慢性乙型肝炎肝硬化慢性乙型肝炎肝硬化 肝病分会推荐方案肝病分会推荐方案 肝功较好 无并发症者 代偿期 肝功较好 无并发症者 代偿期 治疗指征 治疗指征 HBV DNA 10HBV DNA 10 5 5 拷贝拷贝 ml ml HBeAg HBeAg阴性者阴性者HBV DNA 10HBV DNA 10 4 4 拷贝拷贝 ml ml ALT ALT正常或升高正常或升高 用药 拉米夫定用
11、药 拉米夫定 100mg Qd 100mg Qd 长期用长期用 阿德福韦酯阿德福韦酯 10mg Qd 10mg Qd 长期用长期用 干扰素 慎用干扰素 慎用 失代偿期失代偿期 治疗指征 治疗指征 HBV DNAHBV DNA阳性 肝功正常或升高阳性 肝功正常或升高 治疗目标 延缓进展 不能改变结局治疗目标 延缓进展 不能改变结局 用药 拉米夫定用药 拉米夫定 知情同意下用知情同意下用 不能随意停药不能随意停药 干扰素干扰素 禁用禁用 32 抗病毒治疗 慢性丙型肝炎肝硬化慢性丙型肝炎肝硬化 肝病分会推荐方案肝病分会推荐方案 肝功代偿期 肝功代偿期 Child Pugh AChild Pugh A
12、级 级 PEG IFN PEG IFN 联合利巴韦林方案联合利巴韦林方案 普通干扰素联合利巴韦林方案普通干扰素联合利巴韦林方案 失代偿期 难以耐受失代偿期 难以耐受IFN IFN 不良反应不良反应 33 1 1 限制钠水摄入限制钠水摄入 2 2 利尿剂的应用利尿剂的应用 3 3 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 4 4 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白 腹水浓缩回输腹水浓缩回输 TIPSTIPS 腹水治疗 34 钠盐的摄入限制在钠盐的摄入限制在500500 800mg800mg d d 氯化钠 氯化钠1 21 2 2 0 2 0 控制钠水的摄入控制钠水
13、的摄入 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 125mmol L 125mmol L 水摄入水摄入500ml d500ml d 限水钠限水钠4 4天 体重减轻天 体重减轻 1kg 1kg者予利者予利 尿治疗尿治疗 腹水治疗 35 腹水治疗 利尿治疗 常用利尿剂分类常用利尿剂分类 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 螺内酯 安体舒通 螺内酯 安体舒通 襻利尿剂襻利尿剂 呋噻米 速尿 呋噻米 速尿 用法用量用法用量 安体舒通和速尿比例为安体舒通和速尿比例为 100mg100mg 40mg40mg 理想效果理想效果 体重减轻体重减轻0 30 3 0 5kg d 0 5kg d 无水肿无水肿 0 8 0 8 1kg d
14、 1kg d 水肿水肿 36 难治性腹水定义难治性腹水定义 用最大剂量利尿剂用最大剂量利尿剂 螺内酯螺内酯400mg d400mg d加加 呋噻米呋噻米160mg d 160mg d 腹水无减退腹水无减退 利尿剂虽未达最大量利尿剂虽未达最大量 腹水无消退且反复腹水无消退且反复 诱发肝性脑病 低钠 高钾或高氮质血诱发肝性脑病 低钠 高钾或高氮质血 症者症者 腹水治疗 37 经颈静脉肝内门腔分流术 TIPS 以血管介入方法在肝内门静脉分支以血管介入方法在肝内门静脉分支 与肝静脉分支间建立分流通道 有与肝静脉分支间建立分流通道 有 效降低门脉压效降低门脉压 腹水治疗 38 1 1 药物治疗药物治疗
15、2 2 内镜下治疗内镜下治疗 3 3 三腔二囊管压迫术三腔二囊管压迫术 4 4 急症手术急症手术 5 5 介入治疗介入治疗 并发症治疗 上消化道出血治疗 39 上消化道出血 药物治疗 控制胃酸药物 H2受体阻滞剂 PPI 局部止血药 氢氧化铝凝胶 凝血酶 去甲肾上腺素 云南白药 垂体后叶素 用0 2 0 4U min持续静滴 生长抑素 思他宁 善宁 抗纤溶药 止血芳酸 预防出血 心得安 并发症治疗并发症治疗 40 上消化道出血 内镜下治疗 内镜下套扎治疗 治 疗 内镜下注射硬化剂治疗内镜下注射硬化剂治疗 内镜下注射组织粘合剂 41 上消化道出血 三腔二囊管压迫止血 并发症治疗 止血率约为70
16、患者较辛苦患者较辛苦 对胃底静脉曲张破裂出血效果差 42 上消化道出血上消化道出血 其他措施其他措施 并发症治疗 介入治疗 TIPS 手术治疗 43 抗生素治疗 对G 菌有效 肾毒小 输注白蛋白 自发性腹膜炎自发性腹膜炎 血管活性药加输注白蛋白 特利加压素血管活性药加输注白蛋白 特利加压素 TIPSTIPS 并发症治疗并发症治疗 肝肾综合征肝肾综合征 44 复 习 与 思 考 肝硬化常见病因 肝硬化常见病因 失代偿期肝硬化肝功能减弱的临床表现 失代偿期肝硬化肝功能减弱的临床表现 失代偿期门脉高压有哪些表现 失代偿期门脉高压有哪些表现 肝硬化的并发症 肝硬化的并发症 肝硬化腹水治疗原则 肝硬化腹水治疗原则 肝硬化并食管静脉曲张破裂出血的治疗措施肝硬化并食管静脉曲张破裂出血的治疗措施 45 谢谢 46 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
