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1、胸部CT诊断 1 第一节 正常胸部CT影像 一 纵隔一 纵隔 二 肺二 肺 2 检查方法 体位 呼吸 仰卧位 深吸气屏气 扫描范围 依病情范围定 层厚 层间距 一般为 5mm 5mm 扫描时间 造影增强 鉴别血管性与非血管性病变 明确病变与纵膈血管的关系 了解病变的血供 协助定性 3 一 纵隔 分区 九分法 六分法 4 一 纵隔 淋巴结 前纵隔淋巴结 前胸壁淋巴结 血管前淋巴结 中纵隔淋巴结 气管旁淋巴结 气管支气管淋巴结 奇静脉淋巴结 支气管肺淋巴结 肺门淋巴结 隆突下淋巴结 后纵隔淋巴结 沿食管及降主动脉分布 与隆突下淋巴结 交通 5 一 纵隔 正常CT图像 六个基本纵隔平面 纵隔胸腔入口
2、平面 胸骨柄平面 主动脉弓平面 主动脉窗平面 气管分叉平面 左心房平面 6 观察纵隔结构采用纵隔窗 窗位 窗位 30 60 Hu30 60 Hu 窗宽 窗宽 300 500Hu300 500Hu 纵隔胸腔入口平面纵隔胸腔入口平面 胸骨柄平面胸骨柄平面 7 主动脉弓平面主动脉弓平面 主动脉窗平面主动脉窗平面 8 气管分叉平面气管分叉平面 左心房平面左心房平面 9 二 肺 肺野和肺门 肺野 含有空气的肺所显示的低密度区域 肺纹理 自肺门向肺野呈放射分布的树枝状影 由粗渐细 由 肺A V 支气管及淋巴管组成 主要成分是肺动脉分 支 正常时上细下粗 表现为条形 椭圆形或圆形 肺叶肺段支气管与肺动脉伴行
3、 且管径相当 肺门 肺A V大分支是肺门的主要组成部分 左侧肺门高于右侧1 2 10 二 肺 肺实质和肺间质 肺实质 肺实质 肺部具有气体交换功能的含气间隙结构 包 括肺泡及肺泡壁 肺间质 肺间质 支气管和血管周围 肺泡间隔及脏层胸膜下 由结缔组织所组成的支架和间隙 11 二 肺 肺叶及肺段 如何识别肺叶 叶间裂 两侧相邻肺叶的边缘部分 是识别肺叶的标 志 普通CT上表现为无血管结构的透明带 HRCT上 表现为线状影 肺段 右肺有10个肺段 左肺有8个肺段 基本形态为尖端指向肺门的锥状体 CT图像上不能显示肺段的界限 只能根据肺段支气管 及血管的走行定位 观察肺结构采用肺窗 窗位 窗位 400
4、 700Hu 400 700Hu 窗宽 窗宽 1000 1500Hu1000 1500Hu 12 识别叶间裂CT图 HRCT 普通CT 13 肺段的划分 14 第二节 基本病变CT表现 15 一 支气管阻塞及其后果 腔内阻塞 肿块 异物 先天性狭窄 分泌物郁积 水肿 血块 及痉挛收缩等原因 腔外阻塞 外在压迫 如肿瘤 增大的淋巴结 部分阻塞 引起阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 完全阻塞 引起阻塞性肺不张 16 肺气肿 定义 终末细支气管以远的含气腔隙过度充气 异常扩 大同时伴有不可逆行肺泡壁的破坏 病理基础 细支气管炎及狭窄导致不完全性阻塞 引起 活瓣样通气 致使终末细支气管以远含气腔隙过度充气 继
5、发肺泡壁的破坏 合并成肺大泡 分类 小叶中心型肺气肿 小叶中心部透亮度升高 多见于 肺上部 全小叶型肺气肿 透亮区累及整个小叶 多合并肺大 泡 好发于中下叶 间隔旁型肺气肿 累及小叶边缘部分 多表现为胸膜 下的小气泡 常合并胸膜下肺大泡 17 CT表现 两肺透亮度升高 可见肺大泡 肺纹理稀疏 变细 变直 桶状胸 前后径增宽 悬垂心 18 阻塞性肺不张 支气管完全阻塞后 肺内气体多在18 24小时内被循环的血 液吸收 肺叶萎缩 同时肺泡产生一定量的渗液 分类 一侧性 叶性 肺段性和小叶性 CT表现 直接征象 不张的肺组织密度升高 体积缩小 呈大片状 三角形或小片状 边缘清楚锐利 增强扫描明显强化
6、 可显示梗阻的原因 间接征象 邻近肺组织代偿性膨胀 纵隔可向 患侧移位 肺门血管可以移位 膈肌上升 肋 间隙变窄 19 20 二 肺部基本病变 肺部病变主要有以下几个方面 渗出与实变 钙化 结节与肿块 空洞与空腔 肺间质性改变 网状 细线状及条 索状影 21 渗出与实变 病理 终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液 体 细胞或组织所替代 常见的病理改变为炎性渗 出 水肿液 血液 肉芽肿或肿瘤组织 CT表现 腺泡结节影 片状边缘模糊影 肺段或肺叶分布的均 匀致密影 蝴蝶翼状分布大片影 磨玻璃样阴影以及 在实变阴影内出现空气支气管征 22 结节与肿块 直径 2cm的称结节 2cm的为肿块 最
7、常见为 肿瘤 其他有囊肿 结核球 炎性肿块等 表现形式多样 良性 有包膜 边缘锐利光滑 生长慢 一般不坏死 恶性 无包膜 多分叶 有毛刺 呈浸润生长快 中心 可坏死 囊肿随呼吸 形态有改变 转移瘤 多发 胸膜下多见 23 空洞及空腔 空洞 肺内病变组织发生坏死 坏死组织经引流支气管排除而形 成 常见于肺结核 肺癌 肺脓肿 肺霉菌感染和坏死性 肉芽肿等 空洞壁 可由坏死组织 肉芽组织 纤维组织 肿瘤组织 洞壁周围 的薄层肺不张所形成 多见于结核 肺癌 依病理变化可分为三种 n虫蚀样空洞 无壁空洞 n是大片坏死组织内的空洞 较小 形状不一 多发 洞 壁由坏死组织形成 24 nCT 实变肺实质内多发
8、的透明区 轮廓不整 虫蚀状 多 见于干酪性肺炎 n薄壁空洞 n洞壁薄 在3mm以下 由薄层纤维组织及肉芽组织形 成 nCT 境界清晰 内壁光滑 圆形透明区 一般无液面 周 围很少实变影 常见于结核 n厚壁空洞 n壁厚大于3mm nCT 形状不规则透明影 周围由密度高的实变区 内壁 凸凹不平 或光滑整齐 多为新形成的空洞 见于脓肿 有液平 肺结核 少 及肿瘤 内不平 25 26 空腔 是肺内生理腔隙的病理性扩大 如肺大泡 含 气的肺囊肿及肺气囊 CT 与薄壁空洞相似 但其壁较空洞壁薄 后 约1mm 27 肺间质病变 是发生在肺间质的弥漫性病变 主要分布于支气 管 血管周围 小叶间隔及肺泡间隔 而
9、肺泡内 无或仅有少许病变 可发生在许多疾病 如慢性间质性肺炎 特发性 肺间质纤维化 结缔组织病及尘肺等 CT表现 索条状 网状 蜂窝状及广泛小结节状影等 28 29 三 胸膜病变 胸腔积液 气胸及液气胸 胸膜肥厚 粘连 钙化 胸膜肿块 30 胸腔积液 胸腔积液 可由多种疾病侵犯胸膜引起积液 胸腔积液可分 渗出液 漏出液 脓液 血性积液 乳糜性积液 但CT表现大致相同 难以区别其性质 由于其量的大小不同 及位置不同 可有以下几种类型 31 游离积液 为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体 样密度影 边缘光滑整齐 包裹性积液 n胸膜炎时 脏壁层发生粘连 使积液局限于胸膜腔的某一 部位 n为自胸壁向肺野突
10、出的凸镜形液体样密度影 基底宽 而紧贴胸壁 与胸壁的夹角多呈钝角 边缘光滑 邻 近胸膜多有增厚 形成胸膜尾征 叶间积液 为叶间片状或带状的高密度影 有时 呈梭状或球状 积液量多时可形似肿瘤 肺底积液 肺底与横隔之间的胸腔积液 32 33 34 35 气胸及液气胸 气胸 空气进入胸腔则成 进入途径 壁层胸膜破坏 脏层胸膜破坏 n 病变引起脏层胸膜破裂 n由剧咳引起脏层胸膜破裂 自发性气 CT表现 无肺纹理的透光区 液气胸 胸腔内液体与气体并存 CT表现 横贯胸腔的液面 液面上方为空气及压缩的肺 有膈肌粘 连时 也可形成多房性液气胸 36 37 38 39 第三节 常见胸部疾病的CT表现 1 支气
11、管扩张 2 肺炎 3 肺脓肿 4 肺结核 5 肺肿瘤 6 纵隔原发性肿瘤 40 多见于儿童及青壮年 病因 继发于支气管 肺的化脓性炎症 肺不张及肺纤 维化 少数先天性 发病机制 慢性感染 管壁破坏 支气管腔内分泌物淤积 咳嗽 管内压增高 肺不张及纤维化 管壁牵拉 临床表现 咳嗽 咳血和咳大量脓痰 支扩 一 支气管扩张 41 柱状支扩 当支气管水平走行与CT层面平行时可表现为 轨道征 当支气管和CT层面呈垂直走行时可表现为管壁 圆形透亮影 呈 戒指征 囊状支扩 支气管远端呈囊状膨大 成簇的囊状扩张可形 成葡萄串状阴影 合并感染时囊内可出现液平及囊壁增 厚 曲张形支扩 表现支气管径呈粗细不均的囊柱
12、状改变 壁 不规则 可呈串珠状 当扩张的支气管腔内充满粘液栓时 表现为棒状或结节状 高密度阴影 类似 指状征 改变 CT表现 42 Case 1 43 Case 2 44 Case 3 45 二 肺炎 大叶性肺炎 支气管肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 46 由肺炎双球菌引起 好发冬春季 多见于青壮年 临床特征 起病急 以突然高热 寒战 胸痛 咳铁锈色痰 病理分期及相应的CT表现 充血期 充血期 n n 肺泡壁毛细血管扩张肺泡壁毛细血管扩张 充充 血血 肺泡内浆液渗出肺泡内浆液渗出 充血期充血期 n n 早期无阳性发现早期无阳性发现 或只表或只表 现病变区肺纹理增多现病变区肺纹理增多 透透 明度略
13、低明度略低 或稍高的模糊或稍高的模糊 影影 病理分期 CT表现 大叶性肺炎 47 红肝样变期 n病变发展至实变期 大量 纤维蛋白及红 白细胞 等渗出 使肺组织变硬 灰肝样变期 n肺泡内红细胞减少 代 之以大量的白细胞 切 面呈灰色 消散期 n炎性渗出物逐渐被吸收 消散 肺泡重新充气 实变期 n密度均匀的致密影 病变 累及肺的一部分 其边缘 模糊 可见支气管气像 炎症累及的范围不同 CT表现也不一样 随解 剖区域不一样 消散期 n实变区密度逐渐减低 先 从边缘开始 消散是不均 匀的 可表现为大小不等 的片状影 分布不规则 进一步吸收 呈少量索条 状影或完全消散 l病变的吸收晚于症状的好转 l两周
14、内吸收完 少数时间较长 1 2月 l偶可机化成机化性肺炎 48 Case 1 49 Case 2 50 Case 3 51 支气管肺炎 小叶性肺炎 常为链球菌 葡球菌 肺炎双球菌感染 多见于婴幼儿 老年 或术后并发症 支气管炎 细支气管炎可发展为小叶性肺炎 病理 小支气管壁充血水肿 肺间质内炎症浸润 以及肺小 叶渗出和实变的混合病变 范围 小叶性的 可融合成片 CT表现 两肺中 下野 中内带 支气管及周围间质的炎变 肺纹理增多 增粗 模糊 小叶性渗出与实变 沿肺纹分布的斑片状模糊致密影 密度不均 可融合成片 52 53 间质性肺炎 54 三 肺脓肿 系化脓性细菌引起的肺坏死性炎性疾病 急性 慢
15、性 早期为化脓性炎变 继之发生坏死液化形 成脓肿 55 感染途径 吸入性 最常见途径 从口腔 鼻腔吸入含菌分泌物 坏死组织和异物 也可继发于大叶性肺炎 小叶性肺炎和肺不 张 血源性 继发于金葡菌引起的脓毒血症 病灶多发 附近器官感染直接蔓延 胸壁感染 膈下脓肿 肝脓肿等蔓延累及肺部 56 发病机理 感染物吸入 支气管阻塞 细菌繁殖 局部肺 组织炎症 坏死液化 经支气管排出 形成空洞 空洞外周有明显的炎性浸润 病变可累及肺段 肺 叶或扩展至另一肺叶 57 空洞转归 急性期经恰当治疗 空洞内容物排净 周围炎症逐渐 吸收消散 空洞缩小 消失 约3月 病灶消失或仅留 少量纤维性变 持续不愈 超过3月
16、转为慢性 空洞周围纤维增生 洞壁增厚 炎症经窦道形成多房脓肿 邻近支气管感 染 阻塞 粘连及牵引 可至支气管扩张 贴近肺表面的病灶 引起胸膜肥厚 粘连 或破入胸 腔 至脓胸 脓气胸 58 临床症状 高热 寒战 咳嗽 胸痛 咳脓臭痰 腥臭味 带血 静置分三层 n泡沫层 n混悬粘液 脓性 n坏死组织 59 肺脓肿CT表现 急性化脓性炎症阶段 n肺内有大片致密影 边缘模糊 密度均匀 范围可 大可小 病变中心肺组织坏死液化 出现空洞 空洞内有液平 内壁略不规整 可伴有少量胸腔积液 60 61 62 63 四 肺结核 致病菌 人型 牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病 结核病是一种变态反应性疾病 病理变化 比较复杂 64 病理改变主要决定于 机体的免疫力 细菌的致病力 这两个因素决定了病变的性质 病程和转归 结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变 渗出 结核性肺泡炎 增殖 结核性结节肉芽肿 1998年中华结核病学会制定了新的结核病分类方 法 65 一 原发型肺结核 为初次感染所发生的结核 多见儿童 也 见于青年 全身症状和体征都不明显 原发型肺结核 原发综合征 Primary complex 胸内淋巴结结
