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1、老年髋部骨折患者术后管理 1 人口老龄化发展趋势人口老龄化发展趋势 Serow WJ et al J Health Hum Serv Adm 1998 20 3 333 47 Peng X Science 2011 333 6042 581 7 美国中国 2 根据世界卫生组织 WHO 估计在2004年全球需要在局麻 全麻或镇静下行外科手术约2 342亿人次 而到了2012年 外科手术量增加到3 129亿人次 8年增加了33 6 年龄超过65岁的老年人约有50 会在余生中接受至少1次外 科手术治疗 2015年我科手术室内麻醉手术3 6万台次 其中 65岁以上 老年患者7 810例 约为21 7
2、Weiser TG et al Lancet 2008 372 9633 139 44 Lancet 2015 Apr 27 385 Suppl 2 S11 老年外科手术数量老年外科手术数量 3 老年患者术后常见并发症 ComplicationIncidence Pulmonary embolism0 5 ARDS0 8 Stroke1 Myocardial infarction2 Pneumonia4 Death5 Heart failure6 Delirium15 POCD10 15 Schenning KJ et al Anesthesiol Clin 2015 33 3 505 16
3、术后常规处理 内容方法 监测指标术中监测延续至病情稳定或术后24小时 ECG NIBP SPO2 BG 氧疗持续吸氧至少24小时 营养状态评估尽早恢复口服补液 补充能量 维持容量平衡及正氮平衡 导管护理气管导管 硬膜外导管 导尿管及引流管争取尽早拔除 预防感染 防治贫血Hb 90g L时应考虑输血 有缺血性心脏病时维持Hb 100g L Kearns RJ et al Anesthesia 2013 68 159 66 5 术后疼痛管理 硬膜外镇痛镇痛效果好 但术后活动能力无明显改善 外周 神经 阻滞 髂筋膜阻滞 股神经阻滞 腰丛阻滞及联合阻滞 镇痛效果好 对术后活动能力无影响 闭孔神经联合股
4、外侧皮神 经阻滞 切口局部浸润镇痛效果较差 维持时间短 静脉镇痛 需要警惕阿片类药物对呼吸功能的影响 NSAIDS药物可能导致消化道出血及肾脏 毒性 6 7 8 9 术后抗凝治疗 药物抗凝 低分子量肝素 预防剂量术后12小时使用 或硬膜外 导管拔除后4小时 治疗剂量术后24 恢复 对于高出血风险患者需要推迟 至48 72小时再恢复使用 Xa因子 抑制剂 利伐沙班 直接抑制剂 术后 或硬膜外导管拔除后 6 10小 时使用 磺达肝葵纳 简介抑制剂 术后6 24小时 或硬膜外导管拔除后 2 4小时 开始使用 VitK拮 抗剂 华法林术后12 24小时恢复使用 需要监测 INR 2 0 3 0之间 机
5、械性血 拴预防 弹力袜 间歇充气加压 装置 出血高风险患者使用 一旦出血风险 降低改为药物抗凝 10 术后谵妄 Postoperative delirium POD 定义 患者在外科手术后出现的急性认知功能改变 表现为随 时间波动的意识改变和注意力不集中 通常发生在术后24 72h 发病率 POD发生率根据不同报道介于5 1 52 2 之间 这 种巨大差异与目标人群的年龄及谵妄筛选方法不同有关 发病机制 POD的发病机制不明 目前有胆碱能学说 应激反 应学说和炎性反应学说等假说 麻醉学分会 成人术后谵妄防治的专家共识 2014 北京 人民卫生出版社 2014 311 318 11 POD的诊断
6、标准 A formal diagnosis can be made by using the DSM IV criteria or International Classification of Diseases 10 ICD 10 注意力障碍 烦躁不安 兴奋型 淡漠 抑制型 或二者交替出现 起病迅速 常始于术后数小时到数天 症状反复波动 常常夜间加重 主要表现为记忆缺失 定向力障碍或出现幻觉 有明确的内科疾病或外科大手术等可导致急性神经生理学紊乱的诱因 急性发作的低唤醒状态应与术后昏迷相鉴别 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disord
7、ers 5 pp 599 600 12 CAM ICU与ICDSC Gusmao Flores D et al The confusion assessment method for the intensive care unit CAM ICU and intensive care delirium screening checklist ICDSC for the diagnosis of delirium a systematic review and meta analysis of clinical studies Crit Care 2012 Jul 3 16 4 R115 特异性
8、 96 敏感性 80 敏感性 74 特异性 82 13 Hyperactive delirium Hypervigilant Psychomotor agitation Behavioral challenge Hypoactive delirium Lethargic or stuporous Psychomotor retardation Diagnosis not obvious Mixed delirium Difficulty paying attention Disorientation Memory problem Disorganized thought Perceptual
9、disturbances Acute onset and fluctuating course POD临床分型 混合型兴奋型 抑制型 14 POD与麻醉 一项关于局麻和全麻手术病人的Meta分析结果表明全身麻 醉并不增加术后谵妄的风险 Mason SE et al J Alzheimers Dis 2010 22 Suppl 3 67 79 15 RA GA与POD 16 BIS为指导的GA降低老年患者 POD Chan MT et al J Neurosurg Anesthesiol 2013 25 33 42 来自香港的CODA trial 921 例老年非心脏大手术患者随机分 为BIS导
10、向组 40 到60 和常规麻醉组 记录BIS值 结果 干预组BIS平均值为 53 对照组为 36 17 POD的药物预防 循证医学证据表明亚麻醉剂量的氯胺酮 右美托咪定 dexmedetomidine Dex 对POD高风险患者都有一定预防 作用 在降低ICU谵妄的发生或持续时间上 Dex优于苯二氮卓类 药物和吗啡 对POD高风险患者 应当考虑使用非阿片类止痛药 特别 是老年患者 尽量使用局部 区域 麻醉技术 抗精神病药物 如氟哌啶醇 利培酮 奥氮平 喹硫平等 可用于术后意识不清的兴奋型POD患者 Hudetz JA et al J Cardiothorac Vasc Anesth 2009
11、23 651 7 Riker RR et al J Am Med Assoc 2009 301 489 99 Ji F et al Circulation 2013 127 1576 84 Su X et al Lancet 2016 Aug 16 pii S0140 6736 16 30580 3 18 Dex预防老年非心脏手术POD Su X et al Lancet 2016 Aug 16 pii S0140 6736 16 30580 3 19 抗精神病药物治疗POD专家指南 药物剂量和用法副作用用药说明 第一代 抗精神 病药物 氟哌啶醇0 5 2mg 1次 2 12h po iv s
12、c im 椎体外系症状 3mg d QT间期延长 神经安定药物恶 性综合征 谵妄治疗的首选药物 老年患者从小剂量开始 兴奋型谵妄推荐唱到尾 给药 没15 20min重复 给药直至症状控制 肝功能不全患者慎用 第二代 抗精神 病药物 利培酮0 25 2mg 1次 12 24h po 椎体外系症状少 于氟哌啶醇 QT间期延长 用于老年患者死亡率增 加 奥氮平2 5 10mg 1次 12 24h po 喹硫平12 5 200mg 1次 12 24h po 神经安定药物综恶性综合征 肌肉僵硬 发热 自主神经功能不稳定 谵妄等 可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高 20 POD与POCD的鉴别诊断 鉴别 诊断 T
13、sai TL et al Adv Anesth 2010 28 1 269 284 Gusmao Flores D et al Crit Care 2012 Jul 3 16 4 R115 21 Adverse cerebral effects of anesthesia on old people 1193例年龄大于65岁 在过去15年之内 50岁以后 有全麻手术史 的患者中 120例患者有不同程度的认知功能改变 29例罹患老年性 痴呆 作者结论 Operations on elderly people should be confined to unequivocally necessar
14、y cases Bedford PD Lancet 1955 269 259 63 22 挽救心脏有时意味着丧失记忆 Jauhar S Saving the heart can sometimes mean losing the memory New York Times September 19 2000 Science p 1 p Studies suggest that anywhere from 10 to 50 or more of bypass patients do poorly on tests of memory language and spatial orientatio
15、n 6 months after surgery These changes can persist years after surgery and in many cases are probably irreversible 23 Long term postoperative cognitive dysfunctionLong term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 studyin the elderly ISPOCD1 study JT Moller et al for the ISPOCD inv
16、estigatorsJT Moller et al for the ISPOCD investigators Collaborative research effort Collaborative research effort Research conducted from 1994 1996 Research conducted from 1994 1996 The First International Study of POCD Moller JT et al Moller JT et al Lancet 1998 351 9106 857 61 Lancet 1998 351 9106 857 61 ppMembers from 8 European countries and USAMembers from 8 European countries and USA pp13 hospitals13 hospitals 24 非心脏手术POCD发生率 P P 0 05 0 05 Moller JT et al Moller JT et al Lancet 1998
