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1、老年人社区获得性肺炎的诊断老年人社区获得性肺炎的诊断 与治疗与治疗 1 定义定义 l社区获得性肺炎 CAP 是指在医院外 罹患的感染性肺实质 含肺泡壁 的肺 炎 包括具有明确潜伏期的病原体 在 医院外发生的或在入院后潜伏期内发病 的肺炎 2 分类分类 l根据患者的年龄和是否需要住院及ICU分为4种 类型 l 1 年龄小于60岁 无伴随症状 l 2 年龄大于60岁和 或 伴随症状 l 3 需要住院 但不需要住ICU l 4 需要入住ICU 可见年龄是影响CAP预 后的 一项重要的危险因素 在美国有人报告 90 的CAP患者的年龄超过65岁 3 老年老年CAPCAP的临床特点的临床特点 1 1 l
2、1 发病率高 美国关于CAP资料 年龄愈大 CAP的发病率愈高 小于45岁 发病率为91 10 万 45 65岁 277人 10万 大于65岁 1012人 10万 l2 临床表现不典型 由于年龄和基础疾病的 存在 25 4 老年CAP的临床症状不典型 年 轻人肺炎常见症状和体征如咳嗽 咳痰 发热 胸疼等 在老年CAP中相对少见 常常表现 为精神神经系统和消化系统症状和体征 l 4 老年老年CAPCAP的临床特点的临床特点 2 2 l3 住院时间长 花费大 在美国老年 CAP平均住院时间为7 8天 每例老年 CAP平均花费7166美元 l 4 合并慢性基础疾病多 需要住院的老 年CAP患者中 6
3、0 91 合并有一种或多 种基础疾病 5 老年老年CAPCAP的临床特点的临床特点 3 3 l5 致病菌特点 l 1 肺炎链球菌是老年CAP的最重要的致病菌 约合40 60 最近有人指出年龄大于65岁者易于 发生耐药的肺炎链球菌 DRSP 引起的感染 l 2 须入住ICU的CAP患者中 军团菌较为常见 l 3 病毒感染在高龄CAP患者中较多见 有人报 告65 74岁CAP患者病毒感染约占6 而大于75 岁CAP患者中病毒感染所占比例高达13 6 老年老年CAPCAP的临床特点的临床特点 4 4 l5 致病菌特点 l 4 肺炎衣原体比肺炎支原体常见 有 人询查发现17 44岁组中 肺炎支原体最
4、常见 大于55岁组中肺炎衣原体最常见 l 5 混合感染最常见 老年CAP患者中 往往同时有多种治病菌混合感染 其比 例约占30 7 老年老年CAPCAP的临床特点的临床特点 5 5 l6 预后差 CAP是导致老年人反复住院 甚至死亡的常见原因 老年CAP的死亡 率为14 3 影响预后的因素包括入院时 双侧肺部浸润影 尿素氮大于7mmol l 无发热 呼吸频率大于等于30次 分 8 老年老年CAPCAP的诊断的诊断 1 1 l由于老年CAP患者缺乏典型的临床症状 和体征 所以一方面应全面 细致地询 问病史 认真周到地进行体检 另一方 面应及时正确地选择必要的辅助检查来 协助临床诊断 9 老年老年
5、CAPCAP的诊断的诊断 2 2 l1 病史与体检 老年CAP由于临床表现 多不典型 因此需要详细询问病史并认 真做体检 不仅要询问有无咳嗽 咳痰 呼吸困难等临床症状 还要询问有无 消化系统和神经系统等症状 当老年人 出现难以解释的神经系统功能紊乱或原 发基础疾病发生原因不明的恶化 或者 出现呼吸急促或心动过速时 均应想到 CAP的可能 10 老年老年CAPCAP的诊断的诊断 3 3 l2 辅助检查 1 胸部X线 通常在胸部X 线检查中发现肺部浸润影作为诊断肺炎的主要 依据 经查在老年CAP早期伴有腹水 白细胞 减少或患者COPO或肺大泡的老年CAP患者中 胸部X线异常往往不明显 胸部CT检查
6、对于 部分普通胸片检查结果阴性的老年CAP患者有 诊断价值 l 11 老年老年CAPCAP的诊断的诊断 4 4 l2 辅助检查 2 痰液检查 由于老年 人取样较为困难 且痰液标本易于感染 痰涂片和痰培养对于一般的老年CAP 的诊断价值有限 但对于需要住院或需 要入住ICU的老年患者 痰液检查仍是必 要的 l 3 血培养 除了需要住院的患者外 一般的老年CAP不必常规作此项检查 12 老年老年CAPCAP的诊断的诊断 5 5 l3 老年CAP的临床诊断 l 1 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾 病患者的症状加重 并出现浓性痰 伴或不伴 有胸疼 l 2 发热 l 3 肺实变体征和 或 湿罗音 l
7、 4 白细胞大于10X109 L或小于4X109 L 伴或不伴有核左移 l 5 胸部X线检查显示症状 斑块状侵润阴 影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 13 老年老年CAPCAP的诊断的诊断 6 6 l3 老年CAP的临床诊断 l老年人具有上述1 4项中的一项加上第五 项 如能排除肺结核 肺部肿瘤 非感 染性间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺 栓塞 肺嗜酸性粒细胞侵润症和肺血管 炎等疾病后 可以作出老年CAP的诊断 14 老年老年CAPCAP的临床特点的临床特点 7 7 l老年CAP的病原学诊断 l 1 病原学检测结果诊断意义的制定 l下列情况具有确定诊断意义 A 或胸液培养到病原菌B 纤维支气管镜
8、或人工气道吸引的标本培养到病原菌的 浓度大于等于105cfu ml 半定量培养 C 气管灌洗 液 BALF 培养到病原菌的浓度大于等于104cfu ml 半定量培养 D 污染毛刷 PSB 样本或防污 染BALF培养到病原菌的浓度大于等于103cfu ml 半定 量培养 E 血清肺炎衣原体抗体滴度成4倍或4倍以上 增高F呼吸道培养标本培养到肺炎支原体或血清支原体 滴度成4倍或4倍以上增高G血清嗜肺军团菌直接荧光抗 体呈阳性且抗体滴度4倍增高 15 老年老年CAPCAP的临床特点的临床特点 8 8 l下列情况对病原学诊断有价值 A 合格痰液标 本培养的优势菌中度以上生长 B合格痰液标 本中虽然仅少
9、量生长 但与涂片镜检结果一致 如肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和其他真核菌 素 C 入院3天内多次培养到相同的细菌 D 血清肺炎衣原体 抗体滴度大于等于1 32 E 血清嗜肺军团菌抗体滴度 试管凝集法1次 升高达1 320 或间接荧光法大于等于1 256 或4倍增高达1 128 16 老年老年CAPCAP的临床特点的临床特点 9 9 l下列结果对病原学诊断无效 lA 痰液培养出上呼吸道正常寄生的细菌 如草绿色链球菌 非致病奈瑟菌 类 白喉杆菌等 lB 痰培养为多种细菌少量生长 lC 不符合上述 有确定诊断价值 和 诊断 有价值 中任何一项 17 老年老年CAPCAP的临床特点的临床特点 10 10
10、l2003年西班牙一项为期12个月前瞻性为 中心的研究结果发现503例老年CAP平均 年龄为76 7岁 主要临床症状为 咳嗽 81 和发热 76 其中40 获得病 原学诊断 确诊33 其中肺炎链球菌 占49 流感嗜血杆菌占14 影响患者 预后的因素包括卧床史 意识异常 肌 酐大于等于107mmol l 入院时氧气指数 小于200 伴发休克或肾衰等 18 老年老年CAPCAP的治疗的治疗 1 1 l老年CAP患者 根据是否需要住院 是否需要 住ICU 其病原菌和治疗用药是不同的 l1 在门诊治疗的老年CAP 常见病原体包括肺 炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧草色阴性杆菌 金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌素
11、 建议选用 第二代头孢 B 内酰胺类 B 内酰胺酶抑制剂 复方制剂 或联合大环内酯类 新喹诺酮类如 加替沙星 19 老年老年CAPCAP的治疗的治疗 2 2 l2 需要住院的老年CAP 常见病原体包 括肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌 包括厌氧菌 需氧G 杆菌 金黄色葡 萄球菌 肺炎衣原体和呼吸道疾病等 建议选用抗感染药物 A 头孢二代单用 或联合大环内酯类 B 新喹诺酮类或新大 环内酯类C青霉素或头孢一代联合喹诺酮 类或氨基糖苷类D头孢噻圬或头孢曲松合 用或联用大环内酯类 20 老年老年CAPCAP的治疗的治疗 3 3 l3 需要住ICU的老年CAP 常见病原体包括肺 炎链球菌 需氧G 杆菌
12、 嗜肺军团菌 肺炎 支原体 呼吸道病变和流感嗜血杆菌等 建议 使用的抗感染药物A 大环内酯类合用头孢噻圬 或头孢曲松B 具有抗假单孢结核的广谱青霉素 B 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素或两者之一合用 大环内酯类 C 碳青霉烯类 美洛培菌 亚胺培 菌 D青霉素过敏者选用喹诺酮类联合氨基苷 类 21 老年老年CAPCAP的治疗的治疗 4 4 l4 老年CAP治疗中的注意事项 除了遵循一般 的CAP的治疗原则外 老年CAP的治疗中应注 意下列情况 1 抗感染治疗应及时 每延 迟1小时都增高病死率 2 初始治疗方案应覆 盖可能的致病原 3 避免选用对肝肾功能 有损害的药物 老年患者住院存在不同程度的 肝肾功
13、能不全 肝炎本身即可加重肝肾负担 4 药物剂量应适当 疗程应足够 应避免感 染的复发病和耐药菌的产生 5 应注重物 理疗法 全身支持疗法及免疫增强剂的作用 22 老年老年CAPCAP的治疗的治疗 5 5 l5 老年CAP初始经验性治疗后评价与处 理 A如果临床症状改善明显 胃肠道外 给药者可改用同类口服制剂作为序贯治 疗B如果初始治疗48 72小时后症状无改 善或一度改善后有恶化 应视为治疗无 效 应根据病原学检查结果 更换为敏 感的抗生素治疗 23 老年老年CAPCAP的预后和预防的预后和预防 l1 预后 老年CAP的病死率在2 44 平均20 左右 其预后与病情严重程度与年龄有关 高 龄CAP患者的病死率较高 需要收住 ICU的重 症CAP的病死率高达40 以上 l2 预防 老年CAP的预防措施包括 A戒烟 B避 免受凉或感冒 C接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗 美国CDC建议65岁以上的 老年均应接种肺炎 球菌疫苗和 或 流感疫苗 24
