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1、 肝硬化 Hepatic cirrhosis n1 讲授目的和要求 1 掌握本病的病因 临床表现 并发症 诊断和治疗原则 2 熟悉本病的辅助检查 鉴别诊断 3 了解本病的发病机制 病理及预后 n2 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 n3 大体病理标本大体病理标本 正常肝脏 肝硬化的肝脏 肝硬化小结节肝硬化腹水 n4 概述概述 n n 肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段 肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段 病理上以肝组织弥漫性纤维化 再生结节病理上以肝组织弥漫性纤维化 再生结节 和假小叶形成为组织学特征 和假小叶形成为组织学特征 n
2、n 临床上 起病隐匿 病程发展缓慢 晚期临床上 起病隐匿 病程发展缓慢 晚期 以肝功能减退和门静脉高压为主要表现 以肝功能减退和门静脉高压为主要表现 常出现多种并发症 常出现多种并发症 n5 病因和发病机制病因和发病机制 病因 病因 n n 最主要为最主要为病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型 丙型和丁型肝炎病 乙型 丙型和丁型肝炎病 毒感染 我国常见 占毒感染 我国常见 占60 80 60 80 通常经过 通常经过 慢性肝炎阶段 但部分急性和亚急性肝炎 大量慢性肝炎阶段 但部分急性和亚急性肝炎 大量 肝细胞坏死 可直接演变为肝硬化 其次是肝细胞坏死 可直接演变为肝硬化 其次是慢性慢性 酒精中毒酒精中毒
3、 欧美多见 在我国有上升趋势 欧美多见 在我国有上升趋势 一般为每日摄入乙醇一般为每日摄入乙醇80g80g达达1010年以上 年以上 n n 摄入乙醇量计算 饮酒摄入乙醇量计算 饮酒mlml数数 酒精度数酒精度数 0 8 0 8 n6 病因和发病机制病因和发病机制 病因 病因 n n 最主要为最主要为病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型 丙型和丁型肝炎病 乙型 丙型和丁型肝炎病 毒感染 我国常见 占毒感染 我国常见 占60 80 60 80 通常经过 通常经过 慢性肝炎阶段 但部分急性和亚急性肝炎 大量慢性肝炎阶段 但部分急性和亚急性肝炎 大量 肝细胞坏死 可直接演变为肝硬化 其次是肝细胞坏死 可直接演
4、变为肝硬化 其次是慢性慢性 酒精中毒酒精中毒 欧美多见 在我国有上升趋势 欧美多见 在我国有上升趋势 一般为每日摄入乙醇一般为每日摄入乙醇80g80g达达1010年以上 年以上 n n 摄入乙醇量计算 饮酒摄入乙醇量计算 饮酒mlml数数 酒精度数酒精度数 0 8 0 8 n7 病因和发病机制病因和发病机制 n n 其他 非酒精性脂肪性肝炎 与肥胖相关其他 非酒精性脂肪性肝炎 与肥胖相关 胆汁淤积 肝内或肝外胆道梗阻 胆汁淤积 肝内或肝外胆道梗阻 肝静脉回流受阻 慢性充血性心衰 缩窄肝静脉回流受阻 慢性充血性心衰 缩窄 性心包炎 肝静脉阻塞综合征等 遗传性心包炎 肝静脉阻塞综合征等 遗传 代谢
5、性疾病 铁 铜在体内沉积 工业代谢性疾病 铁 铜在体内沉积 工业 毒物和药物造成的肝炎 自身免疫性肝炎毒物和药物造成的肝炎 自身免疫性肝炎 血吸虫病 隐源性肝硬化 血吸虫病 隐源性肝硬化 n8 发病机制发病机制 n n 网状支架塌陷网状支架塌陷 广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤 广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤 维支架塌陷维支架塌陷 n n 再生结节形成再生结节形成 残存肝细胞不沿原支架排列再生 残存肝细胞不沿原支架排列再生 形成不规则结节状肝细胞团 形成不规则结节状肝细胞团 n n 假小叶形成假小叶形成 大量纤维结缔组织增生 形成纤维 大量纤维结缔组织增生 形成纤维 束 自汇管区束 自汇管区 汇管区
6、或自汇管区汇管区或自汇管区 中央静脉延伸中央静脉延伸 扩展 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割扩展 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 n n 肝内血循环紊乱肝内血循环紊乱 血管床缩小 闭塞或扭曲 血 血管床缩小 闭塞或扭曲 血 管受再生结节挤压 肝内门静脉 肝静脉和肝动管受再生结节挤压 肝内门静脉 肝静脉和肝动 脉小支相互形成支通吻合支等 形成门脉高压脉小支相互形成支通吻合支等 形成门脉高压 n9 normal lobules of liver 肝小叶结构 n10 肝硬变的假小叶形成 pseudo lobulation 组织学改变 n11 各种原因各种原因 肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏
7、死 肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生 肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替损伤与修复反复交替 肝小叶结构改建 肝血液循环途径改建肝小叶结构改建 肝血液循环途径改建 肝变形 变硬肝变形 变硬 门静脉高压症 肝功能不全门静脉高压症 肝功能不全 n12 病理病理 n n 早期肝脏肿大 晚期明显缩小 质地变硬早期肝脏肿大 晚期明显缩小 质地变硬 外观棕褐色或灰褐色 表面有弥漫性大 外观棕褐色或灰褐色 表面有弥漫性大 小不等的结节和塌陷区 小不等的结节和塌陷区 n n 组织学上 正常肝小叶结构被假小叶所代组织学上 正常肝小叶结构被假小叶所代 替 假小叶由再生
8、肝细胞结节和 或 残替 假小叶由再生肝细胞结节和 或 残 存肝小叶构成 存肝小叶构成 n n 根据结节形态分为三型 小结节性 直径根据结节形态分为三型 小结节性 直径 小于小于3mm3mm 大结节性 结节大小不等 大结节性 结节大小不等 平均直径大于平均直径大于3mm3mm 和大小结节混合性 和大小结节混合性 n13 病理病理 n n 脾大 长期淤血所致脾大 长期淤血所致 n n 门脉高压性胃病 门脉高压性胃病 门静脉压力增高导致门静脉压力增高导致胃胃 粘膜因淤血而见充血 水肿 糜烂 若见粘膜因淤血而见充血 水肿 糜烂 若见 呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压
9、性胃 病可导致上消化道出血 病可导致上消化道出血 n n 内分泌功能紊乱 睾丸 卵巢 肾上腺皮内分泌功能紊乱 睾丸 卵巢 肾上腺皮 质 甲状腺等常有萎缩和退行性变 质 甲状腺等常有萎缩和退行性变 n14 病理生理病理生理 n n 肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的 两大后果 肝硬化的症状和体征由此产生两大后果 肝硬化的症状和体征由此产生 n n 门静脉高压三大临床表现 门静脉高压三大临床表现 门门 体侧支循环开放 门静脉系统和腔静脉体侧支循环开放 门静脉系统和腔静脉 系统之间存在许多交通支 门静脉高压时系统之间存在许多交通支 门静脉高压时 门静脉回流受阻
10、导致这些交通支开放 门静脉回流受阻 导致这些交通支开放 脾大 因长期淤血而肿大 可出现脾亢 脾大 因长期淤血而肿大 可出现脾亢 表现外周血三系细胞减少 腹水 表现外周血三系细胞减少 腹水 n15 病理生理病理生理 n n 主要侧支循环有 主要侧支循环有 n n 最主要为食管和胃底静脉曲张 是肝硬化最主要为食管和胃底静脉曲张 是肝硬化 合并上消化道出血的主要病因 多出血量合并上消化道出血的主要病因 多出血量 大 发病急 内科常见急症之一 大 发病急 内科常见急症之一 n n 此外腹壁静脉曲张 常在查体时发现 此外腹壁静脉曲张 常在查体时发现 n n 痔静脉曲张痔静脉曲张 n16 病理生理病理生理
11、 n n 腹水 肝硬化失代偿期最突出表现 形成机制 腹水 肝硬化失代偿期最突出表现 形成机制 1 1 门静脉压力升高 门静脉压力升高 正常 正常7 10mmHg7 10mmHg 淋巴液生成增加 组织间液回流受阻 淋巴液生成增加 组织间液回流受阻 2 2 血浆胶体渗透压下降 血浆胶体渗透压下降 ALB ALB 30g L30g L 肝脏合成肝脏合成 白蛋白能力下降 导致血管内液体漏入组织间隙白蛋白能力下降 导致血管内液体漏入组织间隙 3 3 有效血容量不足 继发性醛固酮 有效血容量不足 继发性醛固酮 和抗利尿和抗利尿 激素激素 继而发生水钠潴留 继而发生水钠潴留 4 4 其他 内分泌激素参与的水
12、钠潴留 其他 内分泌激素参与的水钠潴留 n17 临床表现临床表现 n n 临床表现多样 起病常隐匿 病情进展缓慢 可潜临床表现多样 起病常隐匿 病情进展缓慢 可潜 伏伏3 3 5 5年或年或1010年以上 少数因短期大片肝坏死 年以上 少数因短期大片肝坏死 3 3 6 6个月可发展成肝硬化个月可发展成肝硬化 n n 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 n18 代偿期代偿期 症状较轻 缺乏特异性症状较轻 缺乏特异性 n n 疲乏无力 食欲减退 腹胀不适 恶心 上腹隐痛疲乏无力 食欲减退 腹胀不适 恶心 上腹隐痛 轻微腹泻 间断性 因劳累或伴发病而出现 休 轻微腹泻
13、间断性 因劳累或伴发病而出现 休 息或治疗后可缓解息或治疗后可缓解 n n 肝轻度肿大 质地坚硬或偏硬 无或有轻度压痛 肝轻度肿大 质地坚硬或偏硬 无或有轻度压痛 脾轻脾轻 中度肿大中度肿大 n n 肝功能检查正常或轻度异常肝功能检查正常或轻度异常 n19 失代偿期失代偿期 n n 肝功能减退症状肝功能减退症状 n n 门脉高压表现门脉高压表现 n n 全身多系统表现全身多系统表现 n20 肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现 n n 全身症状全身症状 营养不良 消瘦乏力 皮肤干枯 肝病面 营养不良 消瘦乏力 皮肤干枯 肝病面 容 可有不规则低热 夜盲 低蛋白血症浮肿等容 可有不规则低热
14、夜盲 低蛋白血症浮肿等 n n 消化系统症状消化系统症状 厌食 上腹部饱胀不适 恶心 纳差 厌食 上腹部饱胀不适 恶心 纳差 腹胀 腹泻 黄疸等 腹胀 腹泻 黄疸等 n n 出血倾向和贫血出血倾向和贫血 鼻衄 牙龈出血 皮肤紫癜 消化 鼻衄 牙龈出血 皮肤紫癜 消化 道出血 出血原因 道出血 出血原因 a a 肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少 b b 脾功能亢进脾功能亢进 c c 毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 n21 n n 内分泌紊乱内分泌紊乱 主要有雌激素主要有雌激素 雄激素 雄激素 男性患者常有性欲减退 男性患者常有性欲减退 睾丸萎缩 毛发脱落及乳房发育等睾丸萎缩 毛发脱落及乳房
15、发育等 女性有月经失调 闭经 不孕等 蜘蛛痣 毛细血管扩女性有月经失调 闭经 不孕等 蜘蛛痣 毛细血管扩 张 肝掌张 肝掌 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 皮肤色素沉着 皮肤色素沉着 继发性醛固酮继发性醛固酮 和抗利尿激素和抗利尿激素 对腹水的形成和加重 对腹水的形成和加重 有促进作用有促进作用 n22 门脉高压症表现门脉高压症表现 发生机制 发生机制 门脉阻力增加门脉阻力增加 门脉血流量增多门脉血流量增多 临床表现临床表现 n n 脾肿大 脾肿大 脾功能亢进脾功能亢进 n n 侧枝循环建立和开放侧枝循环建立和开放 PVP 200mmHPVP 200mmH 2 2O O 食管静脉曲张食管静脉曲张
16、 胃冠状胃冠状V V 食管食管V V 肋间 肋间V V 奇 奇V V 腹壁静脉曲张 脐腹壁静脉曲张 脐V V 副脐副脐V V 腹壁 腹壁V V 痔静脉扩张 直肠上痔静脉扩张 直肠上V V 直肠中 下直肠中 下V V n n 腹水 腹水 是是LCLC最突出的临床表现最突出的临床表现 n23 腹腹 水水 n24 n25 体格检查中需要注意的主要体征 肝病面容 n26 体格检查中需要注意的主要体征 黄疸 icterus or jaundice n27 n28 n29 图示肝掌和蜘蛛痣图示肝掌和蜘蛛痣 n30 图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张 n31 n32 n33 食 管 静 脉 曲 张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 n34 直肠静脉曲张 腹壁静脉曲张 n35 并发症并发症 n n 上消化道出血上消化道出血 n n 食管胃底静脉曲张破裂出血 为最常见并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血 为最常见并发症 多发病突然 出血量大 可诱发肝性脑病 多发病突然 出血量大 可诱发肝性脑病 n n 部分肝硬化患者上消化道出血可因消化性溃疡和部分肝硬化患者上消化道出血可因消化性溃疡和 门
