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1、肝硬化基础知识肝硬化基础知识 1 主要内容主要内容 l概述 l病因 l临床表现 l并发症介绍 l治疗 l护理措施 l健康教育 2 3 概概 述述 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病 是许多肝脏疾病晚期的共同病变 临床 上有多系统受累 以肝功能减损 门脉高 压两大症侯群为主要表现 晚期常出现上 消化道出血 肝性脑病 继发感染等严重 的并发症 4 一 病毒性肝炎 肝炎后肝硬化 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙 肝 其次是丙肝 或乙肝合并丁肝感染 而甲肝 一般不发展为慢性肝炎和肝硬化 二 酒精中毒 长期大量饮酒 每日摄入乙醇 g达 年以 上 乙醇及中间代谢产物 乙
2、醛 的毒性作用 引起酒精性肝炎 继而发展为肝硬化 病 因 5 三 三 胆汁瘀积胆汁瘀积 四 循环障碍四 循环障碍 五 工业毒物或药物五 工业毒物或药物 长期接触磷砷等长期接触磷砷等 病 因 6 六 代谢障碍六 代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷 致其代谢产物沉积于肝 引起肝细胞坏死由于遗传或先天性酶缺陷 致其代谢产物沉积于肝 引起肝细胞坏死 和结缔组织增生 和结缔组织增生 七 营养障碍七 营养障碍 慢性炎症性肠病 长期食物中缺乏蛋白质 维生素 抗脂肪肝物质等慢性炎症性肠病 长期食物中缺乏蛋白质 维生素 抗脂肪肝物质等 八 免疫紊乱八 免疫紊乱 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 病 因 7 一 代偿期
3、 一 代偿期 1 1 乏力 食欲减退出现较早 且较突出 腹胀 恶心 乏力 食欲减退出现较早 且较突出 腹胀 恶心 上腹隐痛 轻度腹泻等 多呈间歇性 因劳累出现 经上腹隐痛 轻度腹泻等 多呈间歇性 因劳累出现 经 休息或治疗后缓解 休息或治疗后缓解 2 2 营养状态一般 肝轻度肿大 质地较硬 可有轻压痛营养状态一般 肝轻度肿大 质地较硬 可有轻压痛 脾轻 中度大 脾轻 中度大 3 3 肝功 正常或轻度异常 肝功 正常或轻度异常 临床表现 8 二 失代偿期 二 失代偿期 主要为肝功能减退 门静脉高压 同时出现全身症状 主要为肝功能减退 门静脉高压 同时出现全身症状 一 肝功能减退 一 肝功能减退
4、1 1 全身症状 营养状态较差 消瘦乏力 精神不振 严重者卧床不起 皮肤干全身症状 营养状态较差 消瘦乏力 精神不振 严重者卧床不起 皮肤干 枯 面色萎黄无光泽 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等枯 面色萎黄无光泽 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等 2 2 消化道症状 消化道症状 食欲减退 甚至厌食 进食后上腹饱胀不适明显 恶心 呕吐食欲减退 甚至厌食 进食后上腹饱胀不适明显 恶心 呕吐 对脂肪和蛋白质耐受性差 进油腻肉食易引起腹泻 患者因腹水和胃肠积气 对脂肪和蛋白质耐受性差 进油腻肉食易引起腹泻 患者因腹水和胃肠积气 终日腹胀难受 半数以上患者有轻度黄疸 少数有中 重度黄疸 提示
5、肝细胞终日腹胀难受 半数以上患者有轻度黄疸 少数有中 重度黄疸 提示肝细胞 有进行性或广泛坏死 有进行性或广泛坏死 临床表现 9 黄疸 约50 60 的病人出现黄疸 一般轻 中度 与肝细胞 损害程度有关 黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死 或有胆汁郁积 往往提示预后不良 分类 一 按病因学分类 1 溶血性黄疸 2 肝细胞性黄疸 3 胆汁淤积性黄疸 阻 塞性黄疸 4 先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素的 摄取 结合和排泄有缺陷所致 二 按胆红素性质分类 1 以非结合胆红素增高为主的黄疸 2 以结合胆红素增高为主的黄疸 临床表现 10 二二 门静脉高压门静脉高压 三大表现 脾大 侧枝循环 腹水 三大
6、表现 脾大 侧枝循环 腹水 1 1 脾大脾大 2 2 侧枝循环建立和开放侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高门静脉压力增高 200 200mmHmmH 2 2 OO时正常消化道器官和脾的回时正常消化道器官和脾的回 心血液流经肝脏受阻导致门心血液流经肝脏受阻导致门 体侧支循环建立体侧支循环建立 3 3 腹水腹水 肝硬化最突出的表现 失代偿期患者肝硬化最突出的表现 失代偿期患者75 75 以上有腹水 以上有腹水 表现 蛙腹 脐疝 呼吸困难 肝性胸水表现 蛙腹 脐疝 呼吸困难 肝性胸水 临床表现 11 一 上消化道出血一 上消化道出血 最常见 多突然发生大量呕血或黑便 常引起失血性休克或最常见 多突然
7、发生大量呕血或黑便 常引起失血性休克或 诱发肝性脑病 死亡率很高 诱发肝性脑病 死亡率很高 原因原因 食道 胃底静脉曲张破裂食道 胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡消化性溃疡 并发症 12 二 肝性脑病二 肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症是肝硬化最严重的并发症 也是其最常见的死亡原因也是其最常见的死亡原因 三 感染三 感染 原因 原因 抵抗力低抵抗力低 四 肝肾综合症四 肝肾综合症 五 原发性肝癌五 原发性肝癌 六 电解质和酸碱平衡紊乱六 电解质和酸碱平衡紊乱 并发症 13 一 一般治疗一 一般治疗 二 饮食二 饮食 三 三 对症对症支持治疗支持治疗 四 药物治疗四 药
8、物治疗 治 疗 14 1 1 限制水 钠的摄入限制水 钠的摄入 限钠限钠 给无盐或低盐饮食 每日摄入钠盐 给无盐或低盐饮食 每日摄入钠盐500 800500 800mg mg 氯化钠氯化钠 1 2 2 01 2 2 0g g 限水限水 10001000ml ml 天 如有显著低钠血症 则应限制在天 如有显著低钠血症 则应限制在500500mlml以以 内 内 治疗 腹水的治疗 15 2 利尿剂 排钾利尿药 速尿 呋塞米 丁尿胺 双气噻嗪 1 排钾利尿剂还可排钾排镁 引起低钠血症 低镁血症 并可由此诱发 或加重心律失常 所以应用排钾利尿剂纠正心律失常 除要补钾外 不 能忘了补钠补镁 使用排钾利尿
9、剂时要避免不合理使用 用时严密观察尿量 血压 水电解质和酸碱平衡及肾功能的变化情况 做到中病即止 及时纠正或 减少其副作用造成的损害 治疗 腹水的治疗 16 保钾利尿药 醛固酮 安体舒通 氨苯蝶啶 氨氯吡咪保钾利尿药 醛固酮 安体舒通 氨苯蝶啶 氨氯吡咪 临床应用保钾利尿剂时应注意以下几点 临床应用保钾利尿剂时应注意以下几点 1 1 长期应用均可引起高钾血症 高钾血症患者禁用 长期应用均可引起高钾血症 高钾血症患者禁用 2 2 无尿 肾功能不全 糖尿病 低钠血症 酸中毒无尿 肾功能不全 糖尿病 低钠血症 酸中毒 者慎用 者慎用 最大剂量 最大剂量 螺内酯螺内酯 400 400mg mg 天天
10、呋塞米呋塞米 160 160mg mg 天天 治疗 腹水的治疗 17 3 3 放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白 单纯放腹水只能临时改善症状 单纯放腹水只能临时改善症状 2 32 3天后既恢复原状 天后既恢复原状 放腹水放腹水 输注白蛋白输注白蛋白 方法 每日或每周方法 每日或每周3 3次放腹水次放腹水 每次放每次放40004000ml 6000mlml 6000ml 也可一次放 也可一次放 10001000ml ml 同时输注白蛋白同时输注白蛋白40 6040 60g g 4 4 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白 可改善机体一般状态 改善每周定期少量多
11、次输新鲜血或白蛋白 可改善机体一般状态 改善 肝功能 提高血浆胶体渗透压 促进腹水消退 肝功能 提高血浆胶体渗透压 促进腹水消退 治疗 腹水的治疗 18 护理措施护理措施 l一般护理措施 l肝硬化伴腹水护理措施 l肝硬化引起的消化道出血护理 l肝硬化引发的肝性脑病护理 l肝功能异常护理 19 护理措施护理措施 一般护理 1 适当活动 避免过度疲劳 保证充足睡眠 失代偿期 应卧床休息 以减少肝脏负荷 有利于肝细胞恢复 2 给予高热量 易消化无刺激的软食 选用优质蛋白 适量脂肪 限制动物脂肪的摄入 补充维生素 有肝 昏迷先兆时应暂禁蛋白质 有腹水者应少盐或无盐饮 食 3 黄疸可致皮肤瘙痒 应避免搔
12、抓皮肤 勿用刺激性肥 皂 沐浴露等 4 指导按时 按量服药 并告知口服药应研碎服 5 肝硬化病程漫长 病人常有消极悲观情绪 应予以精 神上安慰和支持 保持愉快心情 安心休养 有助于 病情缓解 20 护理措施护理措施 二 病情观察 1 病人有无发热 以判断肝脏病变是否在发展 并发感 染或出血或发生癌变 2 有无腹部异常体征 及时发现自发性腹膜炎等 3 有无呕血及黑便 有无皮肤粘膜出血点 瘀斑 及时 发现上消化道等部位的出血 4 有无突发性格 行为异常及精神神经症状 防止肝性 脑病的发生 5 有无进食量不足 呕吐 腹泻 多尿或少尿 并监测 血生化 肾功能的变化 以及时发现水 电解质酸碱 失衡 21
13、 护理措施护理措施 三 用药护理 明确使用药物的名称 时间 剂量 给药时间和方法 观察药物疗效 和不良反应 使用利尿剂时 剂量不宜过大 利尿 速度不宜过快 以每日体重减轻不超过 0 5kg为宜 22 肝硬化伴腹水肝硬化伴腹水护理措施护理措施 l肝硬化伴腹水 由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症 纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素 如门 脉高压 低蛋白血症 水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状 肝脏疾病一旦发展 至肝硬化腹水阶段 常常提示肝硬化已经到失代偿期 如不进行积极干预治疗 预 后差 1 临床表现 1 黄疸 一般在晚期出现 可因肝细胞损害而引起 2 腹壁静脉曲张 3 恶性肿瘤的全身性表现 4 肝肿
14、大或肝缩小 肝腹水尤其是酒精性肝硬化所致的肝腹水 常伴肝肿大 晚期 则肝可缩小 23 肝硬化伴腹水肝硬化伴腹水护理措施护理措施 2 护理措施 1 心理护理 尽可能消除患者的消极情绪 2 饮食护理 给予富含维生素 高热量 高蛋白 易消化 无刺激性 纤维素少的 饮食 尤其要注意低盐或无盐饮食 严格限制水的入量 水量限 制在1000ml d左右 无盐饮食钠的摄入不超0 5g d 低盐 饮食不超过2g d 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋 白质 禁酒及避免进食粗糙 多刺 坚硬食物 以免损伤食道静脉引起出血 24 肝硬化伴腹水肝硬化伴腹水护理措施护理措施 3 一般护理 对大量腹水患者 应取
15、半卧位 以使膈肌下降 增加肺活量 减少肺淤血 必要时给予氧气吸入 以减轻呼吸困难及心率加快等症状 如为轻度腹水 可取平卧位 绝对卧床休息 减轻肝脏负担 鼓励患者勤翻身 拍背 用 清水擦身2次 d 保持皮肤清洁 保持床铺平紧 干燥 对臀部等受压部位 用棉垫托起 对易出现褥疮的部位进行按摩 改善局部的血液循环 保持 大便通畅 防止便秘 4 腹腔穿刺术的护理 大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差 一般给予腹穿及腹腔内注射药物 以利腹水排出 术前嘱患者排尿以免损伤膀胱 一次抽腹水不宜大于 3000ml 以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝昏 迷 穿刺过程中应注意观察患者有无恶心 头晕
16、心悸 面色苍白 出冷汗 等现象 观察腹水的颜色 抽取腹水标本 及时送检 术后穿刺部位 应用 无菌干棉签按压 用无菌纱布固定好 防止溢液不止 引起继发感染 25 肝硬化引起的消化道出血护理肝硬化引起的消化道出血护理 1 判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续 因为一次出 血后 血红蛋白的下降有一定过程 而出血1000ml 柏油样便可持续1 3天 大便隐 血可达1周 出血2000ml 柏油样便可持续4 5天 大便隐血达2周 有下列表现 应 认为有继续出血 1 反覆呕血 黑粪次数及量增多 或排出暗红以致鲜红色血便 2 胃管抽出物有较多新鲜血 3 在24h内经积极输液 输血仍不能稳定血压和脉搏 一般状况未见改善 或经过 迅速输液 输血后 中心静脉压仍在下降 4 血红蛋白 红细胞计数与红细胞压积继续下降 网织细胞计数持续增高 3 观察 1 严密观察生命体征 2 观察呕血 便血性质和量 3 观察24 h出入量 4 观察神志 四肢情况 5 观察有无再出血迹象 26 肝硬化引起的消化道出血护理肝硬化引起的消化道出血护理 4 护理 1 及时补充血容量 2 加强基础护
