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1、肝内胆汁淤积的治疗策略 1 01 02 03 IHC的治疗目标及原则 IHC的药物治疗及规范化治疗 腺苷蛋氨酸的临床应用 Contents 目录 2 IHC的治疗目标及原则 1 3 IHC的治疗以延缓疾病进展为最终目标 延缓疾病进展 缓解症状 改善肝功能 2014 mims Gsstroenterology 51 237 267 6 早期 隐形黄疸 期 显性黄疸 期 重度黄疸 期 恢复期 EASL Clinical Practice Guidelines management of cholestatic liver diseases J Hepatol 2009 51 2 p 237 67
2、ALP或者GGT异常即可启动IHC的治疗 早期仅ALP GGT 异常 TBil34umol L 显性黄疸 TBil严重升高 重度黄疸 TBil恢复正常 肝内胆汁淤积的全程 全程伴有ALP GGT异常 ALT AST异常 7 2 采取全病程治疗原则 持续降低患者ALP GGT 我国慢性病毒性肝炎患者肝内胆汁淤积的横断面研究表明 56 的慢 性病毒性肝病患者出院时 ALP或GGT仍然异常 治疗肝内胆汁淤积需要关注患者出院后ALP GGT的下降与长期恢复 针对患者的严重程度进行全病程治疗 采用静脉治疗快速改善 口服 序贯治疗持续改善症状 指标 Data on file 8 3 IHC治疗需要综合考虑
3、患者疾病状态和心理状况 在慢性肝炎 轻 中 重度 及肝硬化中都存在不同程度的焦虑 抑郁负性 情绪 病情越重抑郁症也越明显 1 51 11 的慢性乙型肝炎患者存在不同程度的抑郁状况2 38 1 的慢性乙肝患者 排除肝硬化及重症肝炎 有抑郁3 1992 1999年丙肝住院患者中 31 有 活动性 的精神异常 86 4 曾经发 生或正在发生精神异常4 1999 03 2000 03确诊肝炎后肝硬化的患者中 47 的患者存在焦虑情绪 68 的患者存在轻至重度抑郁5 在一项前瞻性研究中 拟接受干扰素治疗的33例HCV患者中 显示 在干扰 素治疗的第6 22周期间 33 的患者发生了抑郁发作6 1 慢性乙
4、型肝炎患者心理状态的调查分析 第四军医大学学报 2007年第28卷19期 2 慢性乙型肝炎患者抑郁状况调查分析及护理对策 天津护理 2005年13卷6期 3 慢性乙型肝炎患者办法抑郁调查 临床精神医学杂志 2005年15卷2期 4 EI Serag HB et al Gastroenterology 2002 123 476 82 5 肝炎后肝硬化患者的心理健康状态 第四军医大学学报 2001 22 9 6 Hauser P et al Mol psychiatry 2002 7 942 7 9 IHC的药物治疗及规范化治疗 2 10 IHC的常见治疗药物及应用范围 肝内胆汁淤积症诊治专家委员
5、会 中华临床感染病杂志 2015 8 5 402 406 常用药物应用范围 S 腺苷蛋氨酸 SAMe 可用于各种原因 包括妊娠 药物 酒精和病毒性肝炎 等 引起的IHC 熊去氧胆酸 UDCA 临床推荐其用于胆管细胞型胆汁淤积性肝病 甘草酸类制剂对各种原因引起的IHC 尤其是对于伴有明显炎症的患者 有较好的疗效 肾上腺糖皮质激素和其他免 疫抑制剂 用于急性淤胆性肝炎 药物性肝病及自身免疫性肝炎 肝衰竭早期患者 部分有较好疗效 其他 考来烯胺 阿片受体 拮抗剂 5 羟色胺受体拮抗剂 缓解IHC时的瘙痒症状 11 SAMe 适用于 可用于各种原因 包括妊娠 药物 酒精和病毒性肝炎等 引起的IHC 用
6、法用量 维持治疗 使用SAMe片 每日1 0 2 0g 口服 初始治疗 使用注射用SAMe 每日0 5 1 0g 肌肉或静脉注射 共两 周 J Perinat Med 2006 34 383 391 BJOG 2004 111 17 21 12 患者的规范化治疗 1 根据IHC的分期 选择适宜的治疗方案 2 IHC规范的治疗方案 3 IHC的治疗周期 13 早期 隐形黄疸 期 显性黄疸 期 重度黄疸 期 恢复期 European Association for the Study of the L EASL Clinical Practice Guidelines management of
7、cholestatic liver diseases J Hepatol 2009 51 2 p 237 67 1 根据IHC的分期 选择适宜的治疗方案 早期仅ALP GGT 异常 TBil34umol L 显性黄疸 TBil严重升高 重度黄疸 TBil恢复正常 肝内胆汁淤积的全程 全程伴有ALP GGT异常 ALT AST异常 14 2 IHC患者规范的治疗方案 住院治疗疗出院治疗疗门诊门诊 治疗疗 l患者症状 指标 相对严重 l首选针剂针剂 治疗 l院内治疗时间 有 限 出院后指标 尚未达到正常范 围 l首选口服序贯贯 治疗 l指标略高于正常范 围且下降缓慢 需要长期随访 治疗 l首选口服
8、治疗 15 静脉注射在住院患者中的治疗优势 CBA 迅速起 效 降 低指标 疗效显 著 生物利 用度高 16 出院序贯治疗的在全病程治疗中的优势 李坪等 实用乡村医生杂志 2003 10 6 2 4 1 2 3 4 缩短住院时间 降低院内感染率 降低医院费用 节约国家医疗资源 减少耐药及不良反应 以抗生素的序贯治疗为例 17 出院序贯治疗的原则 1 Shah PM Sequential or switch treatment which criteria should be fulfilled Int J Anti Age 2000 16 301 302 2 吴菊芳 中国实用儿科杂志 2003
9、 18 4 193 194 同一种药物剂型的转换 即同一种药物的给药途径在疗程中从静 脉改为口服1 序贯治疗必须满足以下两个条件2 制剂因素 l序贯治疗的口服制剂 必须有较高的生物利 用度及有效性 患者因素 l患者必须有良好的胃 肠道功能 能够吸收 及耐受口服药物 18 S 腺苷蛋氨酸两种剂型为序贯治疗 提供更多可能 思美泰 片剂说明书 适用于 肝细胞性胆汁淤积 ICP和药物性胆汁淤积 住院治疗 初始治疗 出院治疗 使用注射用SAMe 每 日0 5 1 0g 肌肉或静 脉注射 共两周 出院 门诊治疗 维持治疗 使用SAMe片 每日 1 0 2 0g 口服 如果给代表保留 如果给 医生删掉 19
10、 3 IHC治疗周期和剂量的确定 用药剂量疗程应根据不同病因及病情而定 肝功能指标与症状的消除可以作为停药的重要考虑因素 应注意逐渐减量 维持治疗 然后缓慢停药 以减少或避 免病情反复 停药后仍应注意监测病情 20 腺苷蛋氨酸的临床应用 3 21 S 腺苷蛋氨酸快速治疗IHC 快速起效 1周开始降低TB Fiorelli G et al Current therapeutic research 1999 60 6 335 348 腺苷蛋氨酸治疗肝内胆汁淤积 一周即开始降低TB 总胆红素 mg dl 结合胆红素 mg dl p 0 01 p 0 01 p 0 01 p 0 01 研究1 22 S
11、 腺苷蛋氨酸快速治疗IHC 快速起效 1周开始降低ALP和GGT Fiorelli G et al Current therapeutic research 1999 60 6 335 348 腺苷蛋氨酸治疗肝内胆汁淤积 一周即开始降低ALP和GGT ALP U L p 0 01 p 0 01 GGT U L p 0 01 p 0 01 研究1 23 S 腺苷蛋氨酸快速治疗IHC 快速起效 1周开始降低ALT和AST Fiorelli G et al Current therapeutic research 1999 60 6 335 348 腺苷蛋氨酸治疗肝内胆汁淤积 一周即开始降低ALT和
12、AST ALT U L AST U L p 0 01 p 0 01 p 0 01 p 0 01 研究1 24 I期2周II期8周 慢性肝病 急性肝炎 思美泰 安慰剂 N 129 N 51 N 127 N 36 343例IHC患者 思美泰 800mg 静脉注射 每天一 次 n 180 安慰剂 n 163 慢性肝病治疗应答者 n 68 思美泰 800mg 口服 每天2次 n 34 安慰剂 n 34 用法相同 G Manzillo F Piccinino C Surrenti et al Multicentre Double Blind Placebo controlled Study of Int
13、ravenous and Oral S Adenosyl L Methionine SAMe in Cholestatic Patients with liver disease Drug Investigation 1992 4 Suppl 4 90 100 多中心 双盲 随机 安慰剂对照研究 S 腺苷蛋氨酸强效治疗IHC Manzillo et al 1992 研究2 25 G Manzillo F Piccinino C Surrenti et al Multicentre Double Blind Placebo controlled Study of Intravenous and
14、Oral S Adenosyl L Methionine SAMe in Cholestatic Patients with liver disease Drug Investigation 1992 4 Suppl 4 90 100 急性肝炎 思美泰 较安慰剂两周内显著降低TB达67 并趋于正常值1 慢性肝病 思美泰 较安慰剂两周内显著降低TB达45 并趋于正常值1 实验结果 思美泰 显著降低急慢性肝病中TBil 67 67 正常值 17 p 0 01 TB mol L TB mol L 45 45 正常值 17 p 0 01 n 51n 36 n 129 n 127 研究2 26 G Ma
15、nzillo F Piccinino C Surrenti Multicentre Double Blind Placebo controlled Study of Intravenous and Oral S Adenosyl L Methionine SAMe in Cholestatic Patients with liver disease Drug Investigation 1992 4 Suppl 4 p 90 100 GGT kat L 实验结果 SAMe显著降低急慢性肝病中GGT 急性肝炎 思美泰 较安慰剂两周内显著降低GGT达63 并趋于正常值1 慢性肝病 思美泰 较安慰剂
16、两周内显著降低GGT达38 并趋于正常值1 63 63 正常值 0 5 p 0 01 GGT kat L 38 38 p 0 01 正常值 0 5 n 43 n 32 n 43 n 32 研究2 27 实验结果 SAMe显著降低急慢性肝病中ALP 急性肝炎 思美泰 较安慰剂两周内显著降低ALP达41 并趋于正常值1 慢性肝病 思美泰 较安慰剂两周内显著降低ALP达20 并趋于正常值1 ALP kat L 正常值 2 p ns 20 20 n 99 n 82 ALP kat L n 38n 33 41 41 p 0 05 正常值 2 G Manzillo F Piccinino C Surrenti Multicentre Double Blind Placebo controlled Study of Intravenous and Oral S Adenosyl L Methionine SAMe in Cholestatic Patients with liver disease Drug Investigation 1992 4 Suppl 4 p 90 100 研究2 28 实
