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1、老年终末期肾衰竭患者血液透析 Hemodialysis in Elderly ESRD Patients 1 老年人老年人 vv我国老年人权益保障法第我国老年人权益保障法第2 2条规定老年条规定老年 人的年龄起点标准是人的年龄起点标准是6060周岁周岁 vv国际上发达国家老年人的年龄起点标准国际上发达国家老年人的年龄起点标准 是是6565周岁 发展中国家为周岁 发展中国家为6060周岁周岁 2 老年血液透析患者老年血液透析患者 vv首次血液透析时年龄超过首次血液透析时年龄超过6060周岁的终末周岁的终末 期肾衰竭患者期肾衰竭患者 vv长期维持性血液透析患者 年龄已超过长期维持性血液透析患者 年
2、龄已超过 6060周岁 仍然在进行血液透析治疗周岁 仍然在进行血液透析治疗 3 血液透析患者老龄化血液透析患者老龄化 vv上海市上海市20052005年全年新年全年新 增血液透析病人增血液透析病人38723872 例 平均年龄例 平均年龄59 259 2岁岁 vv上海市截至上海市截至20052005年年1212 月月3131日仍在血液透析日仍在血液透析 的病人为的病人为45564556例 平例 平 均年龄均年龄59 659 6岁岁 59 259 6 4 血液透析患者老龄化血液透析患者老龄化 新华医院肾内科首次新华医院肾内科首次 进行进行HDHD时年龄超过时年龄超过 6060周岁的周岁的ESRD
3、ESRD患者患者 占同期维持性血液透占同期维持性血液透 析患者的析患者的58 58 美国 日本和欧洲资美国 日本和欧洲资 料表明料表明 1989 1989年年MHDMHD 患者中老年人占患者中老年人占30 30 目前老年人已占总数目前老年人已占总数 的的50 50 5 血液透析患者老龄化血液透析患者老龄化 新增ESRD患者数新增HD患者数新增PD患者数 0 5968364043 60 6412411311 65 691141086 70 7931628927 80978413 TOTAL13341234100 SUBTOTAL65159457 老年人百分比48 8 48 1 57 0 Clic
4、k to edit text styles 2008上海市透析登记报告 2007年上海市新增终末期肾衰竭患者情况 6 血液透析患者老龄化血液透析患者老龄化 年末ESRD患者数年末HD患者数年末PD患者数 0 5930932853240 60 6455450549 65 6950145843 70 7911771059118 8032527946 TOTAL56505154496 SUBTOTAL25572301256 老年人百分比45 3 44 6 51 6 Click to edit text styles 2008上海市透析登记报告 2007年末上海市透析患者情况 7 老年老年ESRDES
5、RD病因病因 vv糖尿病肾病糖尿病肾病 vv高血压肾病高血压肾病 vv梗阻性肾病梗阻性肾病 vv肾小球肾炎肾小球肾炎 vv多囊肾多囊肾 8 老年血液透析患者特点老年血液透析患者特点 vv个体差异大个体差异大 vv开始肾替代治疗晚开始肾替代治疗晚 vv合并症和并发症多合并症和并发症多 vv生存率低生存率低 9 老年血液透析 vv血液透析时机血液透析时机 vv血管通路选择血管通路选择 vv抗凝方法选择抗凝方法选择 vv透析过程中低血压透析过程中低血压 vv猝死猝死 vv合并症合并症 vv生存率生存率 vv营养营养 vv透析充分性透析充分性 10 血液透析时机血液透析时机 vv根据血肌酐水平选择血液
6、透析时机根据血肌酐水平选择血液透析时机 对老年对老年ESRDESRD患者并不合适患者并不合适 vv依据依据C GC G公式 公式 MDRDMDRD或或MDRDMDRD简简 化公式计算化公式计算CcrCcr或或GFRGFR 核素测定核素测定 GFRGFR选择开始血液透析时机选择开始血液透析时机 11 血液透析时机血液透析时机 vv严重或极度营养不良 反复发生高严重或极度营养不良 反复发生高 钾血症 代谢性酸中毒 严重肾性钾血症 代谢性酸中毒 严重肾性 贫血 高度浮肿等临床情况 宜尽贫血 高度浮肿等临床情况 宜尽 早血液透析治疗早血液透析治疗 12 血液透析时机血液透析时机 vv应仔细寻找并纠正加
7、重或恶化肾功应仔细寻找并纠正加重或恶化肾功 能的临床情况 只有终末期肾衰竭能的临床情况 只有终末期肾衰竭 患者才需维持性血液透析治疗患者才需维持性血液透析治疗 13 老年血液透析 vv血液透析时机血液透析时机 vv血管通路选择血管通路选择 vv抗凝方法选择抗凝方法选择 vv透析过程中低血压透析过程中低血压 vv猝死猝死 vv合并症合并症 vv生存率生存率 vv营养营养 vv透析充分性透析充分性 14 血管通路选择血管通路选择 vv自体动静脉内瘘仍为首选自体动静脉内瘘仍为首选 vv建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难 年龄大年龄大 合并症多合并症多 外周血管病变外
8、周血管病变 vv颈内静脉 锁骨下静脉长期留置导管 颈内静脉 锁骨下静脉长期留置导管 人造血管植入人造血管植入 15 血管通路选择血管通路选择 vv人造血管植入 如血流量过大 可诱发人造血管植入 如血流量过大 可诱发 加重加重 心力衰竭心力衰竭 vv无证据表明自体动静脉内瘘 长期留置导管无证据表明自体动静脉内瘘 长期留置导管 对心血管功能有影响对心血管功能有影响 vv临床上碰到自体动静脉内瘘 腹透置管术后临床上碰到自体动静脉内瘘 腹透置管术后 多年才需进行肾替代治疗的情况应尽量避免多年才需进行肾替代治疗的情况应尽量避免 16 血管通路选择血管通路选择 血管通路类型新增HD患者2007年末HD患者
9、 自体内瘘66 94 82 56 临时置管25 21 10 80 人造血管内瘘0 82 1 63 永久深静脉导管7 03 5 01 Click to edit text styles 2008上海市透析登记报告 2007年末上海市透析患者血管通路情况 17 18 19 20 老年血液透析 vv血液透析时机血液透析时机 vv血管通路选择血管通路选择 vv抗凝方法选择抗凝方法选择 vv透析过程中低血压透析过程中低血压 vv猝死猝死 vv合并症合并症 vv生存率生存率 vv营养营养 vv透析充分性透析充分性 21 抗凝方法选择抗凝方法选择 vv与其他人群无区别与其他人群无区别 vv建议选用低分子肝素
10、建议选用低分子肝素 合并心脑血管疾病合并心脑血管疾病 存在高脂血症存在高脂血症 潜在的消化道出血潜在的消化道出血 骨质疏松骨质疏松 22 老年血液透析 vv血液透析时机血液透析时机 vv血管通路选择血管通路选择 vv抗凝方法选择抗凝方法选择 vv透析过程中低血压透析过程中低血压 vv猝死猝死 vv合并症合并症 vv生存率生存率 vv营养营养 vv透析充分性透析充分性 23 透析过程中低血压透析过程中低血压 vv老年老年ESRDESRD患者血液透析患者血液透析过程中过程中低血压发生率低血压发生率 20 20 30 30 尤其合并糖尿病和心血管疾病患者 尤其合并糖尿病和心血管疾病患者 vv发生原因
11、发生原因 血浆再充盈率低 透析过程中 血容量维持有懒于组血浆再充盈率低 透析过程中 血容量维持有懒于组 织间隙水分到血管内的再充盈率 老年人血浆再充盈织间隙水分到血管内的再充盈率 老年人血浆再充盈 率低率低 干体重设置不当 过多超滤脱水干体重设置不当 过多超滤脱水 超滤量过大 透析间期病人体重增长过多 透析时间短 单超滤量过大 透析间期病人体重增长过多 透析时间短 单 位时间液体清除率位时间液体清除率 液体再充盈不能适应 液体再充盈不能适应 低蛋白水平低蛋白水平 透析前高尿素氮 透析后晶体渗透压透析前高尿素氮 透析后晶体渗透压 24 透析过程中低血压透析过程中低血压 老年人外周血管阻力改变敏感
12、 醋酸盐透析液扩张血管 透析液温度改变 较高温度 使血管扩张 透析中进食 内脏血管收缩减少 外周阻力 老年人自主神经病变 不易维持血压 心脏病变 左室肥厚 收缩 舒张功能不全 不 能通过心肌收缩力来维持心博量 25 透析过程中低血压透析过程中低血压 血管活性物质变化血管活性物质变化 NONO水平水平 对 对NONO合成抑制下降有关合成抑制下降有关 胰岛素水平胰岛素水平 不能证实有血管扩张作用 不能证实有血管扩张作用 可能与可能与NONO相互作用导致血管扩张相互作用导致血管扩张 精氨酸加压素精氨酸加压素 26 透析过程中低血压透析过程中低血压 v处理 客观方法确定干体重 超滤要适当 一般血容量下
13、降不超过10 15 避免使用低钠透析液 避免使用醋酸盐透析液 透析中发生进食有关低血压者不要进食 低温透析 可减少低血压发生 血液滤过 适应心血管不稳定者 屡发低血压可给于NO抑制剂 Methylene blue 27 老年血液透析 vv血液透析时机血液透析时机 vv血管通路选择血管通路选择 vv抗凝方法选择抗凝方法选择 vv透析过程中低血压透析过程中低血压 vv猝死猝死 vv合并症合并症 vv生存率生存率 vv营养营养 vv透析充分性透析充分性 28 猝猝 死死 vvDialysis patients are at high risk for all cause Dialysis patie
14、nts are at high risk for all cause deathdeath vvDialysis patients have a 10 to 20 times Dialysis patients have a 10 to 20 times greater incidence of cardiac related death greater incidence of cardiac related death compared to the general populationcompared to the general population vv65 of cardiac d
15、eaths are due to cardiac 65 of cardiac deaths are due to cardiac arrest cause unknown and arrhythmiaarrest cause unknown and arrhythmia 29 猝猝 死死 vvIschemic heart diseaseIschemic heart disease vvAbnormalities in myocardial ultra Abnormalities in myocardial ultra structure functionstructure function v
16、vHypertensionHypertension vvLeft ventricular hypertrophyLeft ventricular hypertrophy vvCardiomegalyCardiomegaly vvElectrolyte shifts in HD Electrolyte shifts in HD patients potassium fluxes patients potassium fluxes vv 30 Cardiac Death Rates per 1000 pt yr Cardiac Death Rates per 1000 pt yr for Period Prevalent HD Patientsfor Period Prevalent HD Patients by Age Groups by Age Groups Age group Age group Death causeDeath cause 0 0 19192020 44444545 64646565 7474 75 75 Sudden Sudden cardiac cardiac
