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1、腹痛罕见病 急救分院 1 腹痛是临床极其常见的症状 也是促使病人就诊的主要原因 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起 但腹腔外疾病及全身疾病 也可引起 病变的性质可为器质性 也可为功能性 有的疾病 来势急骤而剧烈 有的起病缓慢而疼痛轻微 由于发病原因复 杂 引起腹痛机制各异 2 腹痛常见疾病 病种疼痛部位疼痛性质 胆石病 右上腹 肩背部放射阵发性绞痛 肠梗阻 多位于中腹部 也可梗阻部位 阵发性绞痛 泌尿系结石 结石嵌顿部位持续性绞痛阵发性加剧 急性阑尾炎 全腹 右下腹转移性 固定点压痛 胰腺炎中上腹部深处 持续性或间歇性钝痛或 胀痛 3 对腹痛病人 必须认真了解病史 进行全面的体格检查 和必要的辅助检
2、查 包括化验检查和器械检查 在此基 础上联系病理生理改变 进行综合分析 才能做出正确的 判断 特别是针对罕见病种 4 介绍几例 5 第一例 女性患者 30 岁 因中腹部疼痛 2 月就诊 否认腹泻 肠绞痛 血 便 发热或体重减轻 曾在当地医院急诊科就诊 腹部 CT 提示部分空 肠扩张以及 1 个含气肿物 图 A 应用镇痛药后 腹痛缓解 1 月后患者所在医院行进一步诊治 腹部平片示口服造影剂在小肠聚集 图 B 箭头 查体 实验室检查未见明显异常 当地医院行结肠镜检查 未发现明显异常 患者为明确病因再次行结肠镜检查 6 当镜头向前直视时 未发现明显异常 但翻转镜头退镜至乙状结肠 发 现另一个与正常肠
3、腔相连的腔道以及数个粪石 作者曾试图将镜头推进 另外的肠腔 却因腔口呈锐角而失败 7 结肠造影结果 8 那么 问题来了 结合上面的病史 体征 及辅助检查结果 患者的诊断是什么 A 肠梗阻 B 结肠憩室炎 C 结肠重复畸形 D 结肠肿瘤 9 消化道重复畸形 1 消化道重复畸形是一种较罕见的先天性畸形 可发生在消化道 的任何部位 以小肠最多 食管 结肠 直肠等次之 其病因 目前较一致的看法为胚胎期脊索与原肠分离障碍 2 结肠重复畸形在成人非常罕见 儿童肠道重复畸形可以表现为 肠憩室炎或腹痛 使儿童患者可以得到早期诊断 早期治疗 结肠重复畸形在成人则表现为感染 出血或者腹痛等 3 1960 年 St
4、ockman 等根据形态学将肠道重复畸形分为 3 型 1 型为囊型 2 型为管型 3 型是一种巨大管型 本文中 的患者属于 3 型 10 4 由于消化道重复畸形有肠梗阻 肠套叠 消化道出血 穿孔等并发 症 危及生命 因而诊断确立后 均需手术治疗 手术方法视畸形的 解剖情况而定 1 单纯重复畸形切除术 适用于与食管不相通又无粘连的食管重复 畸形 或少数来自后腹膜或悬挂于分离的肠系膜上的球形畸形 2 重复肠管与其依附的正常肠管切除术 适用于大部分小肠 结肠 重复畸形及部分胃重复畸形 因为多系同一血管供应 3 开窗式内引流术 适用于十二指肠重复畸形 即将重复畸形与相 邻的十二指肠壁部分切除 使两者互
5、相沟通 4 中隔部分切除术 适用于管状重复畸形及部分胃重复使双腔变为 单腔 有利于肠腔内容物通畅排出 11 第二例 女性患者 61岁 主因持续性右下腹疼痛3天并逐渐加重就诊 患者6个月前出 现类似情况并在医院进行了结肠镜检查 图A 入院体检 腹部膨隆并伴肠鸣音 减弱 12 实验室检查 C反应蛋白水平中度升高 4 16 mg dL 腹部X线检 查见图B CT及增强CT检 查见图C D 13 静脉硬化性结肠炎 系膜静脉硬化是一种罕见的缺血性结肠炎 由Iwashita 等 于2003年首次提出 该病主要发生于亚洲人群 以女性患 者为主 病因尚不明确 该病的特征是肠系膜上静脉硬化 导致肠壁及相邻系膜慢
6、性静脉缺血和钙化 主要累及右 侧结肠 14 第三例 老年男性 以突发持续腹疼痛 1 小时就诊 以脐下1cm为主 呈一水平面 同时伴有恶心欲吐 精神倦怠 懒言 气 促 胸闷 既往无腹部手术史 查体 体温正常 窦性节律 腹平软 脐下1cm水平面以下 腹部压痛 脐周可扪及搏动性包块 打约5 5cm 无反跳痛 无呕血 排黑便 腹泻 股动脉搏动明显且对称 血常规检查示血沉增快 71 mm h 轻度贫血 血细胞压 积 35 白细胞正常 血尿培养阴性 腹部血管彩超 腹主动脉远端局限性瘤样扩散 15 腹主动脉瘤 炎症性腹主动脉瘤的发生率占所有动脉瘤的 3 10 常见于腹主动脉肾下区域 其特征是伴有动 脉瘤周围
7、组织的慢性炎症和明显纤维化炎症性腹 主 动脉瘤的发病机理仍未阐明 手术切除炎症性腹主动脉瘤是惟一的根治方法 16 第四例 患者女 17岁 入院前5周进食后出现持续性脐周钝痛 疼痛无放射 不伴恶 心 呕吐及腹泻 8天前晚间症状加重 不能入睡 次日凌晨患者突然出现 双眼上翻 四肢抽搐 伴意识障碍 立即来本院急诊 患者为高中学生 发育正常 既往体健 从未有过类似发作 家长否认其癫痫 病史 吸毒史和近期用药史 入院后第2天患者出现嗜睡 血压170 125 mmHg 心率130次 分 全身大汗 留取尿标本送检 结果回报尿卟胆原 尿卟啉 17 试验提示卟啉病症状 急性脑脊髓交感神经 症状 光敏感性 第一线
8、尿ALA PBG 定量 随机或24小时尿 总血卟啉 第二线 当第一 线试验明显异常 时 尿ALA PBG及总卟啉 定量 24小时尿 粪总卟啉 红细胞PBG脱氨酶血 浆总卟啉 红细胞卟啉 尿 ALA PBG及总卟啉 定量 24小时 尿 粪总卟啉 卟啉病筛查实验 较受欢迎的方法是直接荧光分光光度计测定 当 总卟啉升高时 需将尿 粪卟啉分别测定 18 鉴别诊断 病史及症状体征尿色ALA测 定 粪卟 啉 尿卟 啉 PBG血铅 尿铅 血卟啉病间歇性腹痛 神经精神症 状 光感性皮肤损害 尿液经爆 晒 酸化 后呈红色 升高 升高 升高 阳性 正常 正常 急腹症腹痛 可为间歇性和持续 性 正常正常 正常 正常
9、 阴性 正常 正常 铅中毒明确的铅接触史 可有腹 痛 皮肤病变和神经精神 症状 正常升高 升高 正常 阴性 升高 升高 症状性卟啉尿一般无明显血卟啉病症状 正常正常 升高 升高 不显 著 阴性 正常 正常 糙皮病有类似的光感性皮肤 损害 可伴腹泻 腹 胀 神经精神症状 但常有舌炎 口腔炎 和营养障碍 烟酸治 疗有效 正常正常 正常 正常 阴性 正常 正常 脑炎 脊髓 灰质炎 可有类似的神经精神 症状 正常正常 正常 正常 阴性 正常 正常 19 腹部中风 据专家介绍 该病是由于腹腔内动脉小分支的动脉 瘤破裂 或动脉粥样硬化的薄弱区破裂所致 临床 特点为发病急骤 腹痛剧烈 有腹膜剌激症 休克 发
10、生快 病情险恶 预后较差 据不完全统计 至目前为止 国外报告近300例 国内报告不足百例 20 炎症性肠病 炎症性肠病是一种罕见病 发病率十万分之三 包括克罗恩病和溃疡性结肠炎两种 患者会出现腹痛 腹 泻 也可有便血和体重减轻 发热等全身症状 严重时会 出现肠瘘 肠穿孔 肠狭窄或肠梗阻等 慢性病 会反复发作 但可以控制缓解 不少患者有误诊经历 21 动脉栓塞 此病多见于风湿性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 感染性 心内膜炎及近期心肌梗死患者 栓子一般来自心脏的附壁血栓 此病以急性腹痛为主要临床表现 可伴有恶心 呕吐或腹泻 可出现 便血或呕咖啡样物 常超过 320 109 血淀粉酶升高 磷酸 肌酸激酸 随病情进展而不断增高 72 逐渐恢复 增强 及 检查对此病诊断意义较大 肠系膜上动脉造影可 见到栓子的部位及栓塞程度 范围 栓塞近侧有造影剂充盈 而其 远侧血管不显影 22 23 谢谢大家 THANKS 24 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
