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1、一、背景脑卒中发病率高、死亡率高、致残率高、 复发率高， 是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一。 脑卒中又称脑血管意外、 脑中风， 指的是由于脑局部血液循环障碍所引起的神经功能缺损综合症，通常发病较急、变化快、症状持续至少 24 小时。有统计数据显示，近年来最多见的脑血管病之一就是缺血性脑卒中的复发，缺血性脑卒中的 20%左右是复发病例，且其残疾率、 残障级别较初发病例更高，后遗症更多、 预后也更差。 延续性护理是指患者在不同的地点之间或者在同一地点不同水平的保健服务之间转移时， 为保证患者所接受服务的协调性和连续性而设计的一系列行动。 其中延续性是指患者所接受的一系列分离的卫生服务事件的连贯
2、和连接程度， 以及与患者的医疗需求和个人背景的一致程度。 延续性护理主要可以分为 3 种类型， 包括： 信息的延续： 对患者信息的使用； 管理的延续： 对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续、 一致的管理方法； 关系的延续： 患者与一个或者多个卫生服务提供者之间的一种持续的治疗性关系。 延续性护理被广泛认为是高质量病人护理的必要条件。 从发病就医到返回家庭后，患者与家属仍然面临康复相关知识不足、用药安全知识缺乏、 康复技能缺乏等问题。 近年来， 国内外开始对脑卒中患者关于延续性护理的需求进行了调查了， 并对其运行模式进行了探讨。 本文章旨在对脑卒中患者关于延续性护理的需求
3、进行综述，并对其运行模式进行一个初步的探讨，为构建延续性护理模式提供依据。二、脑卒中延续性护理必要性需求调查分析脑卒中患者因为病情紧急和突然， 患者及其家庭不能平静应对， 因此帮助出院后返回社区和家庭的脑卒中患者制订全程、 个体化和针对性的延续性护理计划， 促进患者尽早恢复，尽快适应家庭和社会生活势在必行，而所有计划之前必须首先掌握其延续性护理的需求状况。 目前随着医学诊断和抢救技术的提高， 脑卒中的病死率明显降低， 但存在脑卒中患者后期的康复治疗与护理无法满足问题，据调查我国有 50% 70%的脑卒中存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾， 出院后长期依赖照顾，给家庭造成严重的经济负担。由于医疗资源
4、有限，脑卒中患者在急性期治疗后，基本都转回家中进行康复。脑卒中患者出院时仍存在功能障碍，需要持续有效的个性化的健康教育和护理指导。1. 脑卒中患者所需的延续性护理包含以下内容：脑卒中患者延续性护理需求的调查工具一般包括：（ 1）一般资料问卷（ 2）需求调查问卷（ 3）功能障碍评估 采用美国国立卫生研究院卒中量表（ the national institute of healthstroke scale ， NIHSS）和生活自理能力 Barthel 指数（ barthel index ， BI ）量表。内容包含：脑卒中知识、用药安全知识、康复锻炼知识、血压控制及自我监测知识、饮食知识、心理情绪
5、控制和调节知识、家属对患者进行家庭护理技巧知识、血脂血糖及监测知识、家属如何协助患者进行康复锻炼知识、 家属如何对患者进行心理疏导知识、 如何获取社会支持知识、家庭环境设施改造知识。2. 脑卒中患者对延续性护理的需求高： 研究结果显示，首发脑卒中患者及家属对延续性护理需求非常迫切，在多个方面均有较强烈的需求。脑卒中患者对延续性护需求排列前 5 位分别是“脑卒中知识”、“安全用药知识”、“康复锻炼知识”、“血压控制及自我监测知识”、“饮食知识”，需求在 94.11% 87.25%。 分析高需求原因如下2.1 脑卒中的发生往往是多种因素共同作用的结果，预防和控制复杂，脑卒中患者平均年龄较高，随着年
6、龄增长高级神经功能减退，学习能力减低或丧失。记忆力较差理解能力较差 学习效率低； 我国对脑卒中一级预防的宣传教育欠全面性和普遍性， 尤其是高危人群对脑卒中防范的认知水平较低； 患者在住院期间所有的治疗和护理工作均由医护人员完成或在协助下完成，出院后患者不能自理， 需要其家属承担全部的照顾任务， 同时，新的护理需求不断出现，即使出院时已经为其制订完善的出院计划。因此对脑卒中知识的需求较大。2.2 脑卒中危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂等，患者出院后仍需服用抗血小板药、降压药、 降糖药和降脂药等多种药物； 既往有服药史的患者， 存在服药依从性较差和药物认知误区， 无服药史的患者缺乏药物知识；再者
7、由于药品更新换代快， 名称繁多，药名相似或相近者多，患者表示识别相关药物困难。在血压方面，由于血压常规知识掌握程度不高， 医院和家庭备用的血压计不同类别等各种原因， 患者对血压的自我监测需要有效的教育。 因此应对患者进行安全用药知识需求的指导， 以便帮助其不断获得和更新药物知识， 确保能安全有效用药并能血压进行有效的自我管理。2.3 脑卒中患者需要康复护理知识的主要原因为： 首先脑卒中患者康复训练存在动态变化和反复等复杂的情况， 患者和家属普遍缺乏康复锻炼知识和获取知识的途径 13 ， 而部分家属的文化程度较低，学习能力低， 仅在住院期间的健康教育，不能满足其需求；再者由于患者病情和经济受限等
8、原因， 住院期间能够及时进行康复训练的患者较少； 其次，住院期间，患者所有的治疗和护理工作均由医护人员完成， 康复训练由物理和职业治疗师完成， 但在出院后需要患者和家属独立承担所有的康复训练和照顾任务， 需要家属全面照顾生活护理。 由此，患者和家属表示需要有效的康复指导和护理技能以及家庭护理技巧。2.4 脑卒中患者在住院时对健康饮食有一定的认识，但出院时仍缺乏健康饮食的知识，包括饮食种类、 饮食内容和饮食禁忌等。 如脑卒中后合并有糖尿病的患者， 对于糖尿病的饮食治疗和饮食方法等了解较少，甚至存在误区；既往有糖尿病的患者，饮食治疗仍未准确掌握；合并痛风病史的患者， 对嘌呤合理饮食控制不良， 出现
9、关节肿痛明显； 吞咽困难带胃管出院的患者， 由于饮食途径改变引起饮食内容和习惯改变， 出院时患者及家属表示需学习鼻饲饮食的护理知识和技巧， 以及专业人员提供吞咽功能训练。 因此， 患者在出院时希望得到有针对性的饮食知识和烹调技能的指导，以保证其健康均衡、营养丰富的饮食。三、脑卒中患者延续护理的模式国外延续护理的实践模式分别是 基于医院的延续护理服务模式 （或者从急性住院转出的延续护理） 和 基于社区的延续护理服务模式 （或者初级卫生保健领域的延续护理） 。我国延续护理起步较晚，多借鉴国外较成熟的模式，探索出适合我国国情的延续护理模式。 基于医院的延续护理服务模式 ：其设置的服务机构隶属于医院（
10、医院的一个组织机构）， 或以医院为主体，向社区提供延续护理服务的方式， 这种模式关注的是急性住院结束后返回家中的患者， 这些患者在出院时依然有很高的护理需求。 服务的目标是保证干预措施的一致性和使患者在患病期间根据不断变化的健康需求获得个体化的护理。 包括： 延续护理干预 （ care transitions intervention ， CTI） 、 APN延续护理模式（ APN transitonal care model） 、老年人的急性照顾（ actue care forelders ， ACE）。(1) 延续性护理干预模式这种模式是由美国科罗拉多大学医学中心延续性护理项目发展而来的。
11、该模式认为患者及其家属是存在于不同医疗服务机构之间的一条唯一、 共同的线， 在不同医疗服务机构之间转移时面临着很多问题 1, 2 ，而向患者提供技能和工具，能够使他们在转移时更积极地发挥自己的作用， 以应对这些问题。 该干预模式通过一系列的安排， 使患者及家属做好自我护理的准备以及与健康服务提供者之间的协调 3 。 CTI 持续时间为 4 周， 由延续性护理教练 ( 可以是护士、社会工作者或社区工作者 ) 来提高患者在用药自我管理、使用健康记录、预约初级卫生保健执业者或专家、 认识用来指示病情恶化的红旗标识及如何作出反应 4 个方面的能力，通过出院前访问患者、出院后 24 72 小时内家庭随访
12、和随后的 3 次电话随访开展工作3 。经过一系列的随机对照试验，延续性护理干预模式被证明可应用于卫生服务工作并可降低医疗费用。 我国钱春荣 4 建立的针对脑卒中患者的 5 周 4 次的延续护理方案即是采取的这种模式。(2) APN 延续性护理模式 5从 19 世纪 80 年代起，美国宾夕法尼亚大学的多学科研究小组通过测试发展出了一种由 APN(高级实践护士 ) 主导的延续性护理模式，该模式服务的主要对象是因各种内、外科疾病住院并出院后返回家中的患有慢性病的老年人。 该模式认为患有慢性病的老年人在其出院时仍有未被满足的护理需求， 综合性的出院计划及出院后的随访能够促使其及时出院， 并保证其在出院
13、后能够获得适当的护理服务从而降低再入院率及家属的照顾压力。由 APN负责，使患者在转移中的健康状况达到最优化， 并制定患者出院后的随访计划。 在患者出院后， 由同一名 APN负责实施家庭访问， 并保证患者可通过手机随时与 APN联系， 获得支持。 我国护士人才培养和高级专科护士发展较慢，基于此模式的延续护理尚不能有效开展。基于社区的延续护理服务模式： 立足于社区， 与医院有密切的协作关系， 联合开展延续护理服务，其主要关注不同卫生保健服务之间的协调和整合。(1) 引导式护理模式引导式护理 (Guided Care， GC)项目从 2006 年起在美国的华盛顿地区实施。该项目尝试通过 GC提高卫
14、生服务的质量、可及性以及患者自我护理的能力，从而改善患者的健康状况及功能状态，降低医疗费用，提高患者满意度 2 。这种服务模式将经过慢性病保健培训的注册护士 (GCN)整合到初级卫生保健系统中， 向 50 60 岁的患有多种疾病的老年人提供慢性病综合服务。在项目的最初， GCN被介绍给医生合作者，随即通过定位、观察和与员工的互动融入到初级卫生保健网点 6 。 GCN的工作内容包括 8 项：在患者家中执行的综合性评估、制定计划、 监测患者的健康状况和需求变化、 通过监测时的接触对患者进行指导、 对患者实施每周 1 次共 6 周的慢性病自我管理课程、 照顾者教育和指导、 转移过程中的协调以及帮助患
15、者获得社区服务。该项目完成了 8 个整群随机对照试验， GC组老年人对卫生保健的评价要高于对照组， 同时医务人员也表示在对患者及其家属进行干预时的满意度更高， 可减轻患者家属及朋友的抑郁和压力程度 7 ，降低医疗费用 8 。(2) 老年资源模式在国家老龄化研究院的资助下，老年资源 (GRACE)项目组在美国的 Wishard 开展了项目研究。 GRACE旨在提高老年人的医疗护理质量，以最大程度地提高他们的健康和躯体功能状态，减少其对医疗的过度使用及避免其人住养老院。 GARCE支持团队包括一个执业护士和一个社会工作者，该团队在患者家中执行最初的老年人综合性评估以确定其是否可以进入项目。随后支持
16、小组与更大的 GRACE跨学科团队 ( 包括老年医学专家、药剂师、物理治疗师、心理健康社会工作者和以社区为基础的服务联系者 ) 会面，制定出个性化的医疗护理计划。GRACE支持小组与患者的初级保健医生见面，讨论并修改其医疗护理计划，通过与初级保健医生的合作以及保持与患者目标的一致性，由支持小组为其进行医疗护理。 GRACE干预模式的根本要素是提高患者在整个就医过程中所接受的医疗服务的可及性及协调性， 而不是针对其某种疾病提供所需要的服务。 此外， 计划中各个方面都关注到了对患者的健康教育， 以提高其自我管理能力， 帮助其获得卫生服务系统或社区的服务。 通过随机对照试验证明， GRACE模式能够减少高危老年人急诊访问次数、 住院次数、 再入院次数， 并可减少其总的医疗费用，提高其生活质量 9 。由于我国社区护理工作发展缓慢， 我国的延续护理模式多是基于医院主导的方式， 医院医护人员主导， 患者及家属参与的模式实施的， 目前我国研究者探索的出院计划模式 10 ， 早期出院支持策略
