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1、结直肠癌诊治及进展 1 学习目的 1 1 了解结肠的诊断和治疗原则 了解结肠的诊断和治疗原则 2 2 掌握结肠 直肠癌的转移扩散途径掌握结肠 直肠癌的转移扩散途径 3 3 掌握结肠 直肠癌的临床表现 掌握结肠 直肠癌的临床表现 4 4 掌握直肠癌的诊断和治疗原则掌握直肠癌的诊断和治疗原则 2 结直肠癌概述 v 占所有癌症的13 v 发病增加 全球第2 西方第2 我国第3 v 死亡不降 全球第3 我国第5 结直肠癌发病率增高 我国高于全球的 年增长速度近一倍 经济发展 饮食结构的 变化等 3 早期诊断仍然进展不大 多数接受手术的患者为有症状的中晚期 结直肠癌概述 4 5 Colorectal C
2、ancer Facts Age Adjusted Death Per 100 000 Population 1994 1997 CA Journal 50 1 2000 Female 2001年 我国结直肠癌死亡率10 25 100000 6 病 因 环境因素 饮食习惯 高脂肪 高蛋白 低纤维素 肠道内细菌 厌氧菌 梭状芽孢杆菌 化学致癌物质 亚硝胺 甲基芳香胺 DMH 苯并芘 缺钼和硒 7 结肠癌根治性手术术后5年生存率在60 80 左右 直肠癌根治性手术术后5年生 存率在50 70 左右 已经到了难以再 提高的平台 复发和转移仍然是影响生存的主要原因 结直肠癌概述 8 饮食因素 高脂 高蛋
3、白饮食高脂 高蛋白饮食 胆汁大量分泌胆汁大量分泌 胆汁酸胆汁酸 次级胆汁酸次级胆汁酸 石胆酸 去氧胆酸 石胆酸 去氧胆酸 类固醇类固醇 类固酮类固酮 多环芳香烃类似物多环芳香烃类似物 低纤维素饮食低纤维素饮食 粪便排出延迟粪便排出延迟 致癌物浓度 致癌物浓度 刺激时间刺激时间 胆固醇胆固醇 大肠癌大肠癌 DMHDMH 苯并芘苯并芘 吸烟吸烟 亚硝胺亚硝胺 甲基芳香胺甲基芳香胺 蔬菜 咸肉 蔬菜 咸肉 火腿 熏制品等火腿 熏制品等 油煎 烘烤食品油煎 烘烤食品 9 基因变异 癌前病变 腺瘤 10年 绒毛状腺瘤 大于2cm 34 7 家族性息肉病 血吸虫性结肠炎 慢性溃疡性结肠炎 发病10年后每1
4、0年增加 10 20 正常人5 10倍 内在因素 10 遗传性非息肉病性结直肠癌 包括Lynch 综合征 癌症家 族综合征 Hereditary nonpolyposis colorectal cancer HNPCC HNPCC诊断标准 Amsterdam 标准 3个以上亲属患有组织学证实的结直肠癌 或HNPCC相 关性肿瘤 其中至少有1名直系亲属 除外家族性腺瘤 样息肉病 结直肠癌 或HNPCC相关性肿瘤 累及至少2个子代 至少有1人在50岁前诊断明确 11 病 理 一 大体分型 隆起型 右半 分化高 预后良好 浸润型 左半 分化低 预后差 溃疡型 直肠 分化低 恶性度高 胶样型 粘液腺癌
5、 12 二 组织学分类 腺癌 管状 乳头状75 85 高 中 低 分化三种 粘液腺癌 印戒细胞癌 分化低 预后差 未分化癌 预后最差 腺鳞癌和鳞癌 直肠 肛管 病 理 13 Broders 分级 级 75 癌细胞分化良好 高分化 低恶性 级 25 75 分化良好 中分化 一般恶性 级 90 80 85 65 75 25 55 8 5 Year Survival TT2T3T4 Copy right of Edward Lin 1999 III M1 IIIIIIV N1 阳性淋巴结为1 3个 N2 阳性淋巴结 4个15 TNM 分期 淋巴结转移 淋巴结远处转移 16 Dukes分期 A期 癌局
6、限于肠壁内 内 A0 限于粘膜 A1 限于粘膜下层 A2 侵及肌层及浆膜层 B期 侵及肠壁外 外 C期 伴有淋巴结转移 有 C1 近处 肠旁 C2 远处 系膜根部 D期 有别处脏器转移 别 17 TNM分期和Dukes分期的比较 TNMDukes 0期 A 期 期 期 B 期 期 C 期 期 D 期 18 扩散转移 1 扩散特点 沿横轴环状浸润生长 纵轴慢 小于8cm 2 转移途径 直接浸润 淋巴转移 多见 血行转移 肝转移常见 种植转移 侵犯周围脏器 19 结肠淋巴管结肠淋巴管 及淋巴结及淋巴结 结肠上结肠上 结肠旁结肠旁 中间组中间组 中央组中央组 淋巴结 20 结肠癌临床表现 1 早期症
7、状 大便习惯改变 包括次数 性质 成 分 便前腹痛 2 中毒症状 贫血 低热 乏力 消瘦 浮肿 3 肠梗阻症状 低位 闭袢 4 腹部包块 5 晚期远处转移表现 21 左 右半结肠癌的特点 右半结肠右半结肠左半结肠左半结肠 血运淋巴血运淋巴丰富 吸收能力强丰富 吸收能力强少 差少 差 肿瘤形态肿瘤形态软癌 易溃烂坏死 出血感染软癌 易溃烂坏死 出血感染硬癌 易环形缩窄硬癌 易环形缩窄 管腔管腔较宽大较宽大相对狭窄相对狭窄 粪便粪便稀稀粘稠成形粘稠成形 中毒症状中毒症状为主为主轻 出现较晚轻 出现较晚 梗阻梗阻较晚出现较晚出现为主 早 可呈急性为主 早 可呈急性 22 识别并警觉早期症状 原因不明
8、的贫血 乏力 消瘦 食欲减退 出现便血或粘液血便 排便习惯改变 沿结肠部位腹部隐痛不适 发现沿结肠部位肿块 23 直肠癌临床表现 1 排便异常 直肠刺激症状 便意频繁 里急后 重 肛周及下腹不适 2 粪便异常 形状 成分 3 侵及周围脏器 肛管括约肌 疼痛 大便失禁 膀胱 膀胱刺激症状 骶前神经丛 下腹 会阴 大腿内侧疼痛 4 晚期梗阻症状 24 1109例直肠癌临床表现分析 便血 79 腹泻 36 大便习惯改变 34 便秘 10 疼痛 晚期症状 腹痛 19 直肠痛 12 会阴部痛 3 l l 腹部肿块腹部肿块 及胀气及胀气 9 9 l l 倦怠乏力倦怠乏力 6 6 l l 贫血贫血 5 5
9、l l 穿孔穿孔 0 5 0 5 l l 梗阻梗阻 3 3 25 诊 断 1 病史 临床表现 2 大便潜血检查 直肠指检 3 X线检查 全消化道钡餐 钡灌肠 4 内镜并活检 纤维结肠镜 乙状结肠镜 5 B超 CT检查 6 血清癌胚抗原 CEA 预后指标 26 影像学检查 Imaging 结肠镜检查气钡双重造影 27 影像学检查 Imaging 结肠镜检查超声内镜检查 28 影像学检查 Imaging 29 癌胚抗原 carcino embryonic antigen CEA 是一种 存在于结肠癌 正常胚胎肠道 胰腺和肝内的一种蛋白多 糖复合物 可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌 也存 在于正常
10、胚胎的消化管组织中 在正常人血清中也可有微 量存在 癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物 它能向人们反映 出多种肿瘤的存在 对大肠癌 乳腺癌和肺癌的疗效判断 病情发展 监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物 但其特异性不强 灵敏度不高 对肿瘤早期诊断作用不明 显 若与CEA升高有关的肿瘤切除后 观察CEA水平可用于 该肿瘤复发的检测 30 进展期大肠癌 Dukes分期C D期 的阳性率可达72 但对DukesA B期的敏感性只有32 因此 无早期诊断价 值 特异性较差 大多数胃肠道恶性肿瘤患者血清CEA水 平均可升高 但是 对肿瘤术后复发或转移 CEA的敏感 性却很高 为84 甚至在临床 病理组织学或
11、X线检查证 实复发的前几个月 1 15个月 平均5个月 即可出现CEA 含量的异常 31 目前 CEA主要用于监测术后肿瘤有无复发和治疗 包括手 术 化疗 放疗 的效果 另外 对CEA升高的大肠癌患者 血清CEA水平与癌肿的大小和有无转移存在一定的关系 特别是已有肝转移时 CEA升高更为明显 出现腹膜转 移时 腹水中CEA浓度亦可升高 可用于估计病情 如果血清CEA在2 5弘g I 以上而无大肠癌者 应考虑其 他器官 如肺 乳腺 前列腺等 的肿瘤 因此CEA阳性者 肯定有病变 应积极寻找原因 临床上测定CEA时 若因 技术上的原因可能出现假阳性 而被误认为是肿瘤复发 因此 有人建议 每隔10
12、15天做1次检查 如连续3次均 为阳性 则肿瘤复发的可能性大于90 32 外科手术是治疗结直肠癌最主 要最有效的手段 33 结直肠癌的治疗现状 u以手术切除为主的综合治疗措施 u结肠癌外科治疗已经达到标准的D3 手术 u直肠癌的TME手术已经在世界范围内得到广 泛的共识 u微创手术的广泛开展 34 根治性手术治疗 病灶 两端正常的肠段 系膜 供应血管根部淋巴结 周围侵犯的组织 脏器 35 大肠癌的肠道准备 1 饮食准备 术前3 5天无渣全流食 梗阻者禁饮食 2 药物准备 口服抗菌素 给予VitK 3 机械准备 术前缓泻 清洁灌肠 女性需阴道冲洗 36 37 右半结肠切除术 38 直肠癌切除术
13、39 直肠癌前切除术 双吻合器法 游离骶前闭合器离断直肠 40 直肠癌前切除术 双吻合器法 41 全直肠系膜切除术 双吻合器法 双 吻 合 器 双吻合器法吻合 42 全直肠系膜切除术原则 43 Miles Hartmann 手术造瘘口 44 45 腔镜手术的优点腔镜手术的优点 直肠癌直肠癌DixonDixon术术 腹腔镜腹腔镜DixonDixon术术 46 直肠癌直肠癌MilesMiles术后术后 腔镜手术的优点腔镜手术的优点 47 保护盆腔神经丛 48 保护盆腔神经丛 49 结直肠癌治疗目的 过去 根治性切除 挽救生命 现在 根治 保存功能 提高生活质量 去除肿瘤 延长生命 保住 肛门排便功
14、能 性功能和排 尿功能 还要求兼顾美容 50 结直肠癌的病理分期 提高生活质量 首先强调生存后才能提到质量 目前外科干预已经达到极至 手术切除范 围 手术操作以及术中采用的无瘤措施等 等均已经 perfect 如何继续提高患者的生存期 手术的局限性 51 提高结直肠癌生存期的曙光 综合治疗是解决的办法 辅助治疗和新辅助治疗 52 肿瘤辅助化疗 始于70 是系统化疗进步的必然趋势 是丰富肿瘤综合治疗的重要内容 是改进肿瘤控制和生存有效措施 较有成效的肿瘤 乳腺癌 骨肉瘤 CRC 53 肿瘤辅助化疗 v 原理 有效局部治疗已充分 微小转移需防治 抗瘤免疫 减负荷后增殖 负荷小 效果好 v对象 高危
15、 单用局治平均复发危险资料 v方案 推荐 标准方案 同类 各型有效 要求 安全兼有效 与治疗性不同 实施 时间 剂量 DI 疗程 v目标 DFS OS 没有观察指标 54 结直肠癌辅助治疗的原因 临床所见的大多数是进展期结直肠癌 潜在 或已有转移 单纯手术治疗不能清除干净 外科水平有提高 但效果仍不够理想 患者要求更高生活质量 CRC需要辅助化疗 55 CRC 远处转移部位与频度 肝 38 60 腹腔淋巴结 39 肺 38 腹膜 28 卵巢 18 肾上腺 14 胸膜 11 骨 10 脑 8 Kemeny N et al Handbook of Chemotherapy in Clinical
16、Oncology SCI ed 1993 589 594 56 手术水平提高 效果不够理想 美国癌症协会 1940 1960 25000例结直肠癌外科治疗 结肠癌 5年生存率 48 56 直肠癌 5年生存率 44 50 英国牛津大学临床试验中心 1960 1987 32000例结直肠癌外科治疗 结肠癌 5年生存率 56 1 直肠癌 5年生存率 45 1 57 我国结直肠癌根治术效果 1964 1989 1990 1999 结直肠癌根治术1011例 1114例 术后5年生存率结肠癌 直肠癌 74 7 57 2 75 7 66 4 1 9 2 中山医科大学肿瘤医院治疗的结果 58 When to start systemic therapy 目前对辅助化疗在手术后何时开始尚无定论 从肿瘤的增殖角度看手术后开始的越早越好 考虑到病人的身体恢复情况术后15天左右 我科在手术后7天左右开始辅助化疗 59 适合辅助化疗的CRC患者 Stage I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stage II A T3 N0 M0 B T4 N0 M0 Stage III A T1 2 N1 M0 B T3
