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1、第五章 脉 诊 脉诊又称切诊 是医生用手 指对患者身体某些特定部位的 动脉进行切按 体验脉动应指 的形象 以了解健康或疾病 辨 别病证的一种诊察方法 1 谈到中医 人们自然会联想到老中医 神态安详地迷起眼睛 将三根手指搭在 病人的手腕部位 停留片刻后 便告诉 病人你患了什么病 应该如何进行治疗 等等 病人听后 如果说得准确 便会 连连称奇 信服有加 如果说得不准 便会认为医生的医疗水平差 脉诊成了某些病人衡量中医医生水平 的一架天平 2 在临床上常遇到这样的病人 来 就诊后只看着医生 把手伸过来不说 话 似乎是在考验医生号脉准不准 当你说对了其症后 他们会喜形于色 地开口大叫 你太神啦 而 当
2、你根据其脉象判断不准时 他们会 背后说 诊断得根本不准 水平不高 脉诊真的有那么神奇吗 3 脉诊 其实是中医诊断中的一 种最常见的手段 是望闻问切中的 切 诊 通过这种诊断 我们可以了 解人体内部脏腑中的气血运行情况 它是通过脉搏的运动来判断人体 内脏的情况 根据脉搏的速度 频 率 力量 血管的形态等来判断人 体的基本情况 4 对中医认识似是而非的人 脉诊似乎是 他们最信任和叹服的 许多的医生也很在乎 病人的这种心态 往往先不询问患者病情 不做任何体查而单凭脉诊而进行谴方用药 更令人不解的是 有许多的病人也故意不说 出自己的病情 借此来 考验 医生能不能通 过脉象看准自己的病情 真是荒唐又可怕
3、 想想还是东坡先生明鉴 吾求愈病而已 岂以困医为事哉 对于这些陋习 古代的先贤早已深刻批 判过 5 明代著名医学家李时珍认为 脉诊只是望问闻切四诊中的最后 一诊 无非是一种诊断中比较巧 妙的方法罢了 作为一个好医生 如果想全面掌握患者的情况 必 须要四诊合参 不能单凭这一项 6 随着时代生活的日新月异 人们的医疗条 件逐渐改善 对于脉诊的看法更需要客观 辨 证地对待 从目前的临床情况来看 现代生活状态中 的中医脉诊比起古人来说 更难反映人体的真 实客观情况 我们知道 一般凡是来门诊看中 医的病人 有很大一部分是慢性病和疑难病患 者 而这些病人中 有一大部分的患者是长年 服药的 尤其是一些心脑血
4、管病 高血压 糖 尿病等患者 他们所服的很多药物会对人体的 血液循环起到一定的干扰作用 这当然会直接 影响到脉象的形态 7 如长期服用活血化瘀或扩张血管的 药物等都可以明显影响心脏搏动的速度 力量 这样的话 便不能真正反映出 人体中的各个脏腑的气血运行情况 因此 即便是一个高明的医生 也不 可能在这种情况下通过患者的脉象充分 了解到其体内的真实情况 对待脉诊 我们尚需要用一个公正客 观的态度 既要肯定其诊断价值 也不 应该盲目迷信 8 第一节 脉诊概述 一 脉诊原理 一 心 脉是形成脉象的主要脏器 心脏搏动 脉象形成的动力 脉管舒缩 脉搏形成的重要因素 心阴心阳 维持正常脉搏的基本条件 9 二
5、 气血是形成脉象的物质基础 气血充盈于脉道 以及气血的盛衰 直接影响着脉象 三 其他脏腑与脉象形成的关系 肺主气 司呼吸 朝百脉 脾胃 为气血生化之源 脾统血 肝藏血 贮血 调节血液 调畅气机 肾 藏精 为元气之根 这些因素均与 脉象的形成间接有关 a 心主血脉 心与脉通 搏动行血 肺朝百脉 宣发百脉 助心行血 脾生血统血 营气养血 摄血于脉中 肝藏血调血 供调血量 肾藏精化血 精为化血之本 合营以生血 10 二 诊脉部位 一 三部九候诊法 天 两颞动脉 候头额 颞部 上 头 人 耳前动脉 候目 耳 地 两颊动脉 候口 齿 天 手太阴肺经动脉处 候肺气 中 手 人 手少阴心经动脉处 候心气 地
6、 手阳明大肠经动脉处 候胸中之气 天 足厥阴肝经动脉 候肝气 下 足 人 足太阴脾经动脉 候脾 胃之气 地 足少阴肾经动脉 候肾气 11 12 二 人迎寸口诊法 即通过诊人迎 颈总动脉 寸口两部 脉象并互相参照 进行分析的一种诊法 较之遍诊法简单 三 仲景三部诊 诊寸口脉 候脏腑 多运用于寸口无脉 诊趺阳脉 候胃气 或危重病人 诊太蹊脉 候肾气 13 四 寸口诊法 含义 寸口 手腕部桡骨茎突内侧的 一段动脉 桡动脉 又称气口或 脉口 寸口诊法 指单独切按桡骨 茎突内侧一段桡动脉的搏动 根据 其脉动形象 以推测人体生理病理 状况的一种诊察方法 14 1 寸口部位 通常是腕后高骨内 侧为关 其前为
7、寸 其后为尺 寸 浮 中 沉 关 浮 中 沉 三部九候 尺 浮 中 沉 此与遍诊法的三部九候同名 实异 15 16 2 寸口脉诊病的原理 1 寸口部位为脉之大会 2 寸口部位脉气最明显 3 可反映宗气的盛衰 4 寸口处部位固定且脉诊方便 17 3 寸口分候脏腑 寸 心 左手 关 肝 尺 肾 阴 寸 肺 右手 关 脾 尺 肾 阳 18 三 诊脉方法 一 时间 以清晨 平旦 未起床 未进食时 最佳 二 体位 正坐 仰卧均可 心脏与寸口同水 平 直腕仰掌 19 三 指法 1 取脉 v选指目 指端敏感处 v平贴脉脊 v指力垂直脉心 20 2 定位 定关布指 三指定 1 标准定位 同身寸法 2 简便定位
8、 高骨定关法 掌后高骨定关 前后等距布指 21 1 首先將中指置於關部 22 2 食指置於寸部 無名指置於尺部 23 3 三指指尖保持水平 24 4 手指做弓形彎曲 以指腹觸脈 25 3 运指 1 举按寻 手指的浅深运指 定义 轻力上举谓之举 举至皮肤谓之浮取 重力下按谓之按 按至筋骨谓之沉取 微举微按委曲求之 谓之寻 26 2 上下循 定义 手指的上下运指 作用 体会脉形的长短 体会脉位的 上下 3 单总按 定义 三指的整体与分部运指 作用 总按 体察寸口总体特征和三 步整体关系 单诊 体察三部局部特 点 27 诊小儿脉可用 一指 拇指 定关 法 而不细分三部 因小儿寸 口部短 不容三指定寸
9、关尺 且 易哭闹 不合作 28 四 平息 指诊脉时呼吸平静 调匀 以便以 息计数 一指利于医生思想集中 专注指下 评辨脉象 五 五十动 诊脉时间不少于50次 脉跳时间 两手以3分钟左右为宜 29 四 脉象要素 位 数 形 势 1 脉位 脉搏跳动显现部位的深 浅 如浮 沉 2 至数 脉搏的频率 如迟 数 3 脉长 脉动应指轴向范围的长 短 如长 短 4 脉宽 脉动应指径向范围的大 小 粗细 如洪 细 30 5 流利度 脉搏来势的流利程度 如 滑 涩 6 紧张度 脉管的劲急或弛缓程度 如弦 紧 缓 7 脉力 脉搏的强弱 脉搏应指的力 量 如虚 实 8 均匀度 指脉动节律是否均匀 指脉力是否均匀 3
10、1 第二节 正常脉象 一 正常脉象 平脉 的特点 一 有胃 指脉象从容和缓流利 具 体表现为 1 脉位居中 不浮不沉 位 2 脉率调匀 不快不慢 数 3 脉道适中 不大不小 形 4 脉力充盈 不强不弱 势 5 脉势和缓 从容流利 32 二 有神 指脉象有力柔和 节律整齐 势 三 有根 指尺脉有力 沉取不绝 反映肾气之充足 尺脉候肾 一是尺脉有力 一是沉取不绝 33 二 疑难点 正常脉象之有胃气 有神 有根的特点 分析 有胃气表现在 从容和缓流利 脉 位 居 中 不 浮 不 沉 脉 率 调 匀 不 快 不 慢 脉 力 充 盛 不 强 不 弱 脉 道 适 中 不 大 不 小 脉 势 和 缓 从 容
11、 流 利 有神表现在 应 指 有 力 柔 和 节 律 整 齐 有根则表现在 尺 脉 有 力 沉 取 不 绝 34 二 脉象的生理变异 1 季节 春弦 夏洪 钩 秋浮 毛 冬沉 石 2 情绪 激动时其脉必快 数 抑郁 时其脉沉缓或迟 3 年龄 儿童脉小数 青年脉平滑 老 人多弦硬 4 斜飞脉 寸口不见脉搏 而由尺部斜 向手背 5 反关脉 脉象出现于寸口背侧 35 第三节 常见脉象及临床意义 脉象种类繁多 为便于掌握 历来都 曾把它进行分类 内经 伤寒论 分阴阳两类 诊家枢要 以浮 沉 迟 数 滑 涩六脉统领诸脉 徐灵 胎 回溪脉学 以浮沉 迟数 虚实为 纲领 较为实用 而本教材则根据位 数 形
12、势四个方面和八个要素的变化 和相兼 归类为八 36 现代常以浮脉 沉脉 迟脉 数脉 虚脉 实脉 为六纲脉 然后再把其 他 脉象分属于六大类 37 一 浮脉类 浮 洪 濡 散 芤 革 38 一 浮脉 脉象特征 轻取即得 重 按稍减不空 举之有余 按 之不足 理解 脉位浅表 39 40 临床意义 一般见于表证 亦 见于虚阳外越 3 脉理分析 邪袭肌表 卫阳抗之 脉 气鼓搏于外 应指而浮 久病内伤 虚阳外越 则浮 而无力 41 二 洪脉 1 脉象特征 脉形宽大 充 实有力 来盛 去衰 状若波 涛汹涌 理 解 脉位偏浮 脉形宽大 脉力较强 42 43 临床意义 多见于阳明气分热盛 亦可 见于孤阳外越
13、浮取洪大而沉取 无根 脉理分析 内热充斥 脉道扩张 气盛血 涌 故见洪脉 44 三 濡脉 脉象特征 浮细无力而 软 理解 位浮 形细 张力低 脉力 弱 45 46 临床意义 多见于虚证或湿困 脉理分析 精血不充则细弱无力 阴 虚 阳气不潜则脉浮但软 湿遏阳气 亦可见濡脉 47 四 散脉 脉象特征 浮大无根 应指散漫 按 之消失 伴节 律不齐和脉力 不匀 故曰 散 似杨花无定踪 48 临床意义 为元气耗散 脏腑精气欲绝 病情危重的征象 孕妇临产时出现散脉 为即将 分娩的征候 如未至产期 便为 即将坠胎之征 49 五 芤脉 脉象特征 浮大中空 按之如葱 管 应指浮 大而软 按 之上下或两 边实而中
14、间 空 50 临床意义 为大失血 伤阴的主脉 多 因突然失血过多 血量骤然减少 营血不足 无以充脉 或津液 大伤 血液不得充养 阴血不能 维系阳气 阳气浮散所致 在血 崩 大咯血 外伤性大出血或严 重吐泻时均可出现 51 六 革脉 脉象特征 革脉浮 搏指弦 中空外坚如按鼓 皮 切脉时手指感 觉有一定的紧张度 脉形如弦 按之 中空 与芤脉浮虚 而软又有不同 52 临床意义 精气不藏 正气不固 气 无所恋而浮越于外的表现 所以多见于亡血 失精 半 产 漏下等病症 53 附 相类脉比较 1 相同点 浮脉 洪脉 濡脉 散脉 芤脉 革脉六者 均 有脉位表浅 轻取即得的特点 2 不同点 浮脉轻取即得 洪脉
15、浮大有力 濡脉浮而细软 散脉浮而散乱无根 芤脉浮大中空 革脉浮而空弦 54 二 沉脉类 沉脉 弱脉 伏脉 牢脉 55 一 沉脉 脉象特征 轻取不应 重按使得 举之不足 按之有余 理解 脉位较深 56 57 临床意义 多见于里证 有力为里实 无力为里虚 亦可见于正常脉 脉理分析 邪实气血内困或阳虚气乏升举无力 58 脉沉而无临床症状者 不一定 是病 可见于正常人 如肥胖者肌 肉丰厚 脉管深沉 故脉多沉 冬 季气血收藏 脉象亦偏沉 此外 有的人两手六部脉象都沉 细 但无病候 称为六阴脉 亦属 于正常生理现象 59 二 弱脉 脉象特征 极软而沉细的 脉称为弱脉 切脉时沉取方 得 细而无力 60 临床
16、意义 主阳气虚衰或气血俱衰 血 虚则脉道不充 阳气虚则脉搏无 力 多见于久病虚弱之体 61 三 伏脉 脉象特征 伏为深沉与 伏匿之象 脉 动部位比沉脉 更深 需重按 着骨始可应指 甚至伏而不 现 62 临床意义 常见于邪闭 厥证和痛极的病人 多因邪气内伏 脉气不得宣通所 致 暴病出现伏脉为阴盛阳衰 或阴 阳乖戾 常为厥脱证之先兆 久病见之为气血亏损 阴枯阳竭 之证 63 脉简补义 说 久伏至脱 指出伏脉是疾病深重或恶化的一种 标志 危重病证的伏脉 往往两手 寸口脉同时潜伏 甚或太溪和趺阳 脉都不显现 与血管病变造成的无 脉症不同 无脉症往往发生在肢体 的某一局部 出现相应肢体无脉 但其他部位的脉象正常 64 四 牢脉 脉象特征 脉形沉而实大弦长 轻取中取均不应 沉 取始得坚着不移 亦 称沉弦实脉 临床意义 由阴寒内积 阳气沉 潜所致 多见于阴寒 内盛 疝气癥瘕之实 证 65 附 相类脉比较 1 相同点 沉脉 弱脉 伏脉 牢脉四者均有轻取 不应 脉位较深之特点 2 不同点 沉脉重按始得 弱脉极软而沉细 伏脉更深于沉 紧贴于骨 牢脉沉取实大弦长 坚牢不移 66 三 迟脉类 迟 缓 涩 结
