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1、 超声引导下甲状腺结节 细针穿刺技术 1 l 甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病 其发病 率为19 67 其中5 15 为恶性 l 超声对甲结节检出率高达20 76 远高 于触诊检出率 3 7 概 述 2 甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别 1 增生性结节性甲状腺肿 2 肿瘤性结节 3 囊肿 4 炎症性结节 甲状腺良性腺瘤 甲状腺癌 内分泌学分会 中国甲状腺疾病诊治指南 编写组 中华内科杂志 2008 47 10 867 868 3 术前评估甲状腺结节良恶性时 FNA是 敏感度和特异度最高的方法 A级 2011版甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南 4 超声引导穿刺细胞学流程 5 适 应 症 凡直
2、径 1厘米的甲状腺结节 均可考虑FNAB检查 直径 1厘米的甲状腺结节 不推荐常规行FNAB 如存 在下述情况 可考虑超声引导下FNAB 超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常 童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 18F FDG PET显像阳性 伴血清降钙素水平异常升高 中国 甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊治指南 6 禁 忌 症 l严重出血性疾病 l全身衰竭 不能耐受或不配合者 l局部有急性红肿炎症或某些变态反应 l结节部位过深 固定性差 活动度过大 结节 过小 穿刺针途径可能损伤临近重要器官 l女性月经期 7 评估要点一 病史 病史恶性
3、危险因素 性别 男性 年龄70岁 现病史 结节生长迅速 伴声音嘶哑 发音困难 吞咽困难或呼吸困难 甲亢或甲减症状 既往史 童年期头颈部放射史 童年期或青少年时期放射性尘埃接触史 全 身放射治疗史 甲状腺癌史 含碘药物或碘剂用药史 家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史 1级亲属甲状腺癌史 8 估要点二 临床症状 甲状腺癌可能的临床症状 大多数甲状腺结节患者无症状 无症状不能排除恶性 结节生长迅速 伴持续性声音嘶哑 发音困难 并可排除声带病变 炎症 息肉等 伴吞咽困难或呼吸困难 合并甲状腺功能异常 出现持续声音嘶哑 发音及吞咽 困难等症状需高度重视 9 评估要点三 体格检查 甲状腺癌可能的体格检查结果 声
4、带麻痹 结节形状不规则 与周围组织粘连固定 颈部压痛或疼痛 颈部淋巴结肿大 国内外指南推荐 须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查 体格检查 结节 结节位置 数目 大小 质地 活动度 颈部淋巴结 淋巴结大小 质地 活动度 压痛 10 评估要点四 辅助检查 实验室检查 超声检查 核素显像 其他检查 11 以下患者考虑细针穿刺细胞学检查 1 血TSH水平正常或增高的患者 2 TSH水平减低 但I131摄取为冷结节或 温结节 通常伴TSH水平下降的热结节绝大多数为良性结节 暂不考虑细针穿刺 以上两大人群而言 常需根据其B超及临床表现决定是否进行细针穿刺活检 甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 1
5、2 NCCN指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下 1 实性结节 可疑B超表现 1cm 无可疑 1 5cm 2 囊实性结节 可疑B超表现 1 5 2 0cm 无可疑 2 0cm 3 海绵状结节 2 0cm 4 单纯囊性结节 一般不需要进行穿刺活检 5 B超上提示可疑淋巴结常需与可疑结节一并活检 筛查病例 13 通常而言具有以下特点的结节 1 低回声 2 形态不规则 边界不清 3 内部多发微钙化 4 纵横比大于1 5 内部血流丰富 6 可疑淋巴结 筛查病例 可疑结节 14 特征一 显著低回声结节 15 特征二 结节出现微小钙化 16 特征三 不规则的边缘侵犯 17 特征四 结节纵径大于横径 18
6、不能忽视的一些超声表现 甲状腺囊内乳头状癌 19 良性结节 恶性风险 1 纯囊性 20 极低可疑结节 恶性风险宽度 24 高度可疑结节 恶性风险70 90 低回声 边 缘不规则 甲状腺外浸 润 低回声 晕圈 缺如 钙化 软组织 受压 边缘不规则 左侧 淋巴结可疑 25 颈部淋巴结异常征象 提示甲状腺癌的淋巴结征象 淋巴结纵横比改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性 变 26 即使没有达到指南上的标准 也常需考虑积极穿刺活检 1 儿童及青少年时期放射线暴露者 2 既往甲状腺癌行患侧甲状腺及峡部切除者 3 有家族性腺瘤性息肉病
7、FAP Carney综合症 Cowden综合症 MEN2等与甲状腺癌密切相关疾病病史者 4 一级亲属患有甲状腺癌者 5 PET CT提示高摄取灶者均属于高危人群 筛查病例 高危人群 27 是否需做FNAB 取决于超声结果 超声类型FNAB 高度可疑结节直径 1 cm推荐FNAB 中度可疑结节直径 1 cm推荐FNAB 低度可疑结节直径 1 5 cm推荐FNAB 极低可疑 结节直径 2 cm考虑FNAB 不进行FNAB 仅观察亦为合理选择 良性不进行FNAB 根据超声良恶性类型指导进行FNAB 28 FNAB适用情况 直径 1cm的甲状腺结节 均可考虑FNAB 除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄
8、取功能的 热结节 超声 提示为纯囊性的结节 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节 直径 1cm的甲状腺结节 合并以下情况者考虑超声引导下 FNAB 高危病史 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 超声征象 超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常 其他影像学检查 18F FDG PET显像阳性 实验室检查 伴血清Ct水平异常升高 29 超声引导穿刺细胞学流程 30 l常规检查 血常规 凝血功能 输血八项 l甲免全套 心电图 甲状腺及颈淋巴结彩超 l充分的心理准备 详细解释必要性和注意事项 l穿刺部位检查 有无皮肤粘膜出血倾向 及所 选择进针部
9、位皮肤是否完整 l指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺 术前准备 31 l常抗凝治疗者术前要求 血停用抗凝药物 抗血 小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上 并复查凝血常规 l出血的预防 术前或术后使用维生素K 及止血 药物 注射用血凝血 术前准备 32 知情同意书 33 l 利多卡因针 1支 局部麻醉 l 超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学 l 穿刺物细胞学检查 l 超声引导半小时 l 一次性穿刺细针22G 23G各一个 操作相关医嘱 34 l 利多卡因针 1支 l 5ml注射器 2支 l 载玻片10张 l 托盘1个 l 无菌手套 口罩 帽子 碘伏 l 无菌纱布 棉球 无菌B超探头薄
10、膜 l 一次性穿刺细针22G 23G 各2支 操作物品准备 35 1 强调多方向穿刺 至少应穿刺6次 2 抽吸物推到玻片上要求有1 2滴橘红色液体 内有细胞碎屑 穿刺及涂片 36 结果判读 甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统 37 FNAB结果判定 FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议 取材无法诊 断或不满意 1 4 细胞成分太少或仅为 炎性成分 重复超声引导下FNAB 除纯囊性外 良性0 3 胶质结节 桥本甲状 腺炎 亚急性甲状腺 炎或囊性病变 临床和超声随访 若结节增大或根据临床医师或细胞病 理学判断重复FNAB 不确定5 30 细胞增生活跃或滤泡 性病变 多数手术 不推荐
11、常规冰冻病理切片 部分患者多学科随访 可疑恶性60 75 可疑乳头状癌 髓样 癌 转移癌或淋巴瘤 手术 推荐冰冻病理切片 仅在需要更多取材时重复FNAB 恶性97 99 乳头状癌 髓样癌 转移癌或淋巴瘤 DTC手术 未分化甲状腺癌 淋巴瘤和转移癌需 进一步诊断 38 基于FNA结果的临床处理流程 可疑结节 细针穿刺抽吸细胞学检查 标本无法 诊断 不明确的细胞 非典型性病变 或滤泡性病变 可疑恶性良性恶性 重复穿刺 恶性 良性 观察随访 外科处理 39 细胞学检查为良性 仍有10 的机会是恶性 需做甲状 腺核素扫描及甲状腺功能试验 如果是冷结节 以及 甲功正常或减低 给予甲状腺素阻断TSH治疗
12、并于3 月后复查 若结节增大 则有手术指征 滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分 结果判读 40 甲状腺腺瘤 1 滤泡状腺瘤90 2 囊性乳头状腺瘤 甲状腺癌 1 乳头状癌 占成人甲癌的60 和儿童的全部 虽较早出现颈部淋巴结转移 但预后较好 2 滤泡状腺癌 15 预后不如乳头状癌 3 未分化癌5 15 预后很差 4 髓样癌7 预后不如乳头状癌 较未分化癌略好 5 鳞状细胞癌1 预后近于未分化癌 结果判读 41 n出血 n感染 n疼痛 n虚脱 n穿刺不成功 并发症 42 1 皮下或包膜下出血形成血肿 发生率很低 一般不严重多 由压迫不及时或压迫部位不准确引起 可在数日内消退 不需特殊处理 2
13、 局部不适或疼痛 少数患者在穿刺后可出现局部轻度疼痛 或不适 疼痛可向耳后及颌下放射 一般不需处理如疼 痛较明显可用一般止痛药物及安定等 并发症及处理 43 甲状腺细针穿刺的其它应用 l鉴别甲状腺结节的性质 l诊断桥本病 l鉴别亚甲炎和桥本病 l鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症 44 甲状腺结节的临床评估和处理流程图 45 总 结 FNAB是一种简单 易行 准确性高 费用低 合并症少 灵敏度和特异性最高的 检查方法 局限性 穿刺不成功 甲状腺太小 结节小于1 5cm或甲状腺纤维化 穿刺时出血细胞成 分稀释 囊性病变诊断 囊性病变可以是恶性也可以是良性 有时易误诊 滤泡细胞肿瘤 仅从细胞学角度鉴别良恶性困难 甲穿不能代表甲状腺结节全貌 如有两种病变同时存在 穿刺针未刺入病变所在 部位 也可能误诊 46 谢 谢 47 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
