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1、新型抗抑郁药物特点比较 1 交流内容 1 抗抑郁药物的分类和特点 2 NaSSA类药物 米氮平 的药理 特点及临床应用 3 难治性抑郁的抗抑郁药物的联合 应用的机制 4 临床用药建议 2 MAOI 抗抑郁药的发展 1950 1960 1970 1980 1990 2000 非选择性 抗抑郁药 TCA SSRI 选择性5 羟色胺 重吸收抑制剂 SNRI 去甲肾上腺素及 5 羟色胺 重吸收抑制剂 单胺氧化酶 抑制剂 去甲肾上腺素及特 异性5 羟色胺抗抑郁药 NaSSA 传统抗抑郁药 新型抗抑郁药 Classical antidepressants newer antidepressants SNR
2、I DNRI 3 何谓新型抗抑郁药 Classical antidepressants newer antidepressants 80年代以后 研制出一些抗抑郁药 都具备下 列的共同特点 被称为新型抗抑郁药 1 疗效与传统的抗抑郁药相当 2 安全 无心脏毒性 过量不要命 3 副作用少 特别是抗胆碱能副反应很少 4 每天服一次 无须调整剂量 4 无论新的 传统的抗抑郁药虽然有不同的作 用模式 但其结果均影响着NE和 或 5 HT 5 不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演 不同的角色 能量 兴趣 冲动 食欲 性欲 攻击 驱动力 动机 心情 情绪 认知功能 焦虑 激惹 NE 5 HT DA 摘自J
3、 Clin Psychiatry 2000 60 9 623 631 6 抗抑郁药 哪一种最新 至2000年 米氮平是美国精神药学专著 记载的最新的抗抑郁药 7 至2004年6月的CINP 最新上市的抗抑郁药是 Cipralex Escitalopram 2003年冬已经在欧洲上市 2006 6中国上市 Super Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 超选择 SSSRI 8 至2005年10月的ECNP 最新上市的抗抑郁药是 Duloxetine SNRI 9 抗抑郁药有何新进展 近十年只有极少数新药物问世 但尚无新机制的药物 10 抗抑郁药的分类
4、按作用机制分 8大类 24种 单作用 双作用 非5HT NE 双作用 5HT NE 作用机制 11 正常情况 noradrenalineincrease in neurotransmission re uptake pump serotonin MAOI MAOI 12 抑郁状态 noradrenalineincrease in neurotransmission re uptake pump serotonin 13 为什么提高中枢的 5 HT还是NE的水 平都可以治疗抑郁症 可能机制 NE最终通过5 HT起作用 5 HT和去NE是相互 作用的 但NE可能最终 通过5 TH起作用 也许能 够
5、解释为什么提高中枢的 5 HT还是NE的水平都 可以治疗抑郁症 14 三环抗抑郁药 如阿米替林 氯丙咪嗪和丙咪嗪 noradrenalineincrease in neurotransmission re uptake pump serotoninTCA 1 M H1 低血压 口干口干 便秘便秘 肥胖 嗜睡 15 SSRI 何为选择性 是指选择性地作用于5 TH再摄取超过NE的再摄 取 5 HT NE 而对所有的5 TH亚型的作用是非选择性的 也就是说 SSRI是通过阻断5 HT的再摄取来 增加5 HT的含量 并且兴奋了所有5 HT的亚型 而对其他神经递质和受体几乎无影响 16 SSRI 氟西
6、汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 氟伏沙明 increase in neurotransmission re uptake pump serotoninSSRI 胃肠 道 不适 5 HT2a 性功能障碍 5 HT2c 激越 消瘦 5 HT1a 抗抑郁 抗焦虑 对5 TH受体亚型 无选择性 阻断5 HT的重摄 取有选择性 17 SNRI 万拉法新 选择性NA和5 HT重吸收抑制剂 75mg d SSRI 75 150mg d SNRI 150mg d SNDRI noradrenalineincrease in neurotransmission re uptake pump serotoninS
7、NRI 18 NaSSA 米氮平 Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants NE NA 能和特异性5 HT能抗抑郁剂 19 NaSSA米氮平 NA 细胞体 5 HT 细胞体 突触前 NA神经元 2 自调受体 突触前 5 HT神经元 突触后5 HT神经元 5 HT1 5 HT2a 5 HT3 突触后 NA 神经元 去甲肾上腺素5 羟色胺 2 异调受体 囊泡 2 自调受体 1 肾上腺素受体 Pinder RM 1997 Den Boer Th 1996 抗抑郁 抗焦虑 无性功能障 碍和激越 无胃肠 道 不适 H1 5 HT2c
8、肥胖 嗜睡 拮抗 2异调 受体 增加 5 HT的释放 拮抗 2自调 受体促进中 枢NA释放 NE5TH 20 米氮平 21 O 米氮平对H1受体有很强的阻断作用22 23 抗抑郁药的一个有争议话题 单选择 还是多选择 多选择 是进步 还是倒退 24 多机制 多副作用 多治疗机制 提高疗效 单选择机制 少副作用 25 抗抑郁药起效时间 neurotranmitter 26 抑郁症的单胺受体假说 正常状态 27 单胺神经 递质损耗 单胺神经递质减少后突 触后受体非正常上调 Postsynaptic receptors to abnormally up regulate 当缺乏单胺神经递 质时受体数
9、量上调 28 有人预测5 TH1D是 将来抗抑郁药快速起效的突破口 5 TH1D是突触前的自身受体 给予SSRI后 立 即有生化作用 但5 TH1D因5 TH浓度升高被 激活 反为会降低了5 TH的合成和释放 神经传导无法激活 如果给予5 TH1D佶抗 剂 使在增高5 TH浓度同时不影响神经传 导激活 可以使抗抑郁药快速起效 根据17thECNP报道 西方目前已经有5 TH1D佶抗剂在实验研究 如GR127935 AR A000002等 但是在18ECNP却未看到新的进展 29 5 HT1D是5 HT合成 和释放的掌门人 30 抗抑郁药的临床 选择 1 传统药物 三环类 2 SSRI 3 SN
10、RI 4 NASSA 米氮平 31 为省钱应用 三环类药物 药物经济学研究显示 抗抑郁药物在抑郁 症患者的全部花费中仅占10 如果在这其中的10 中用TCA去省钱属于 不明智节约 因为如TCA的副作用可能带 来更大的消费 甚至死亡 资料来源 法国Pharmacia LOCF P 0 05 combination vs monotherapy p 5 头晕 失眠 恶心 焦虑 震颤 食欲增加 体制增加 疲劳 Mirtazapine Paroxetine Combination 79 米氮平联用高剂量 150mg d 万拉法辛 加洲火箭燃料 California Rocket Fuel 促进5 HT
11、和 NE和DA的协 同作用 5 HT 三 促 进 NE 双 促 进DA 单 促 进 阻断5 ht2 3 减 少 胃肠道 性功能 障碍等副作用 大力度的理论搭配 80 联用万拉法辛时应注意 心血管毒性的风险 并非二者联用有风险而是万拉法辛 本身应该注意的风险 81 NICE对万拉法辛心脏毒性的忠告 8 2 9 5 Recommendations regarding antidepressant cardiotoxicity 先前有心脏病患者不得使用Venlafaxin 患者应用Venlafaxin前必须做心电图 血压等测量 患者应用Venlafaxin时 必须心功能监控和定期的血压 监控 特别是
12、较高剂量者 82 米氮平联用SSRI SNRI等 对P450酶有影响吗 米氮平极少影响细胞色素 P450 酶 20 没有临床意义 与 TCA 或 SSRI SNRI 抗精神病药物等联 用是安全的 83 临床实际应用个案 1 米氮平合用西酞普兰 2 米氮平合用万拉法新 84 米氮平合用西酞普兰个案 女 48岁 南海某单位文员 1995年在我院门诊被诊 断抑郁症 曾用阿米替林治疗 抑郁症状大部分缓解 但 因头晕 心悸 便秘等副作用无法忍受停药 2000年 因症状加重 先后用过足疗程 足量的氟西丁 舍曲 林 西酞普兰等 疗效不满意 2003年1月开始在原用西酞普兰的基础上联用米氮平 15 30mg
13、d 四个月后 症状完全缓解 半年后曾停用西 酞普兰 单用米氮平 但患者自觉状态逐步变差 重 新联用 剂量为 西酞普兰20mg d 早上 米氮平7 5 15mg d 睡前1 4 1 2片 一直维持至今 自觉状态很正常 85 米氮平合用万拉法新个案 男 38岁 顺德某家具厂老板 2002年2月在门诊被诊 断为抑郁症 无法工作 休息在家 先后分别用过氟西 丁 帕罗西丁 症状缓解不明显 而且出现明显阳萎 后改用用万拉法新治疗 150mg d 部分症状逐步缓解 但性兴趣和性功能均极差 2003年9月改用米氮平15 30 45mg qn 性功能有所 恢复 但核心症状缓解不满意 2004年3月联用小剂量万拉
14、法新50 75mg d 米氮平 30mg d 2004年7月症状完全缓解 性功能满意 恢复工 作 2005年1月后米氮平15mg qn 万拉法新25mg qn 维持半 年后停药 以后自觉状态很正常 86 抑郁患者什么情况下 建议选用米氮平 1 伴失眠者 2 伴焦虑 激越者 3 伴胃肠道症状者 4 伴性功能障碍或对性生活要求高者 5 老年患者 6 需要合并用药者 例如并心脑血管疾病 糖尿病等 7 其他药物治疗无效者 8 难治性抑郁的联合用药 87 什么情况下 不建议选用米氮平 1 伴嗜睡者 2 担心肥胖者 3 中小学生 药物说明书不建议儿童用 药 88 特别提示 安定类等非抗抑郁药 不能治疗抑郁
15、 89 安定类药物不能治疗抑郁 安定类 苯二氮卓类药依靠镇静作用部分 地解决患者的睡眠问题和减轻焦虑症状 但 不能从根本上治疗抑郁 苯二氮卓类药长期使用可导致患者的记忆功 能损害1 2 也可影响患者的智力水平3 1 Angus WR et al J Clin Psychopharmacology 1984 4 4 203 6 2 Barbee JG et al J Clin Psychiatry 1993 54 86 97 3 Bergman H et al Br J Addiction 1989 84 5 547 53 90 抗焦虑性镇静 anxiolytic sedation 狗电网肉 肉
16、 电网 狗 注射安定 X 91 氟哌噻吨 美利曲辛复方制剂 只能缓解轻症抑郁的部分症状 氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂由抗精神病药氟哌噻吨 0 5mg 1 10片的复康素或相当于1 4片的泰尔登 低剂量 时具有镇静和抗焦虑和抗抑郁作用 和三环类抗抑郁药美 利曲辛10mg 低剂量应用时具有兴奋性 组成 从药理上分析 临床观察到的疗效主要是其抗焦虑作 用和兴奋特性 所以 只能缓解轻症抑郁 例如心因性抑 郁 的部分症状 而对重度的抑郁障碍疗效不好 1 Angus WR et al J Clin Psychopharmacology 1984 4 4 203 6 2 Barbee JG et al J Clin Psychiatry 1993 54 86 97 3 Bergman H et al Br J Addiction 1989 84 5 547 53 92 氟哌噻吨 美利曲辛的特性 抗焦虑 兴奋 美利曲辛 氟哌噻吨0 5mg 1 10片的复康素 93 小结 各种新型抗抑郁药都有很好的抗抑郁 作用和很少的副作用 但各有特点 给 临床医生一个很大的选择空间 可视临 床具体情况合理选择用药 结束
