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1、呼吸系统疾病患者术前评估及处理 1 术前呼吸功能评估的意义 n术后呼吸系统并发症 PPCs 是影响预后的 重要原因之一 n对术前患有呼吸系统疾病行胸部或上腹部手术 的患者应正确评价呼吸功能 制定措施 尽可 能予以改善 2 PPCs的病理生理机制 n肺容量减少 n气体交换障碍 n呼吸中枢对呼吸的控制削弱 n膈肌功能受损 n肺保护机制削弱 3 影响术后肺功能的因素 4 影响术后肺功能的患者因素 n内源性因素 比较稳定 但是不易在短时间内 改善 n年龄 性别 肥胖和已经存在的呼吸系统病理状态 n外源性因素 可在短时间内纠正或改善 n吸烟 感染 可控制的心脏疾病 5 术前已经存在的病理生理状态 n限制
2、性通气功能障碍 nrestrictive ventilatory defects RVDs n阻塞性通气功能障碍 nobstructive ventilatory defects OVDs 6 限制性通气功能障碍 n内源性 功能性肺泡及呼吸膜增厚 n肺泡膜蛋白沉积和肺纤维化等 n外源性 有效肺泡容积下降 n脊柱或胸廓畸形 7 阻塞性通气功能障碍 n占呼吸系统疾病患者的大多数 n以肺泡萎陷障碍为特征 n主要病理生理改变 气流速度减慢 阻滞 气体流通 致通气 血流比例失调 8 阻塞性通气功能障碍 n慢阻肺 COPD 小气道的炎症 局部水肿 痰液增多且排出障碍 n肺气肿 肺泡膜弹性丧失 结构破坏 发
3、生小 气道提前闭合 n哮喘 为发作性 以增强的细支气管哮鸣音为 特征 9 影响术后肺功能的手术因素 n手术部位 从小到大依次为浅表或远端肢体 下腹部 上腹部 头部及颈部 心血管手术和 剖胸手术 n其它因素 体位 切口位置 切口两侧组织损 伤程度 创口清洁程度 是否急诊手术及手术 时间 10 影响术后肺功能的麻醉因素 n局部麻醉和神经阻滞较为安全 n椎管内麻醉和全身麻醉对PPCs的发生均 有影响 11 椎管内麻醉对呼吸功能的影响 n蛛网膜下腔阻滞 可减少腹部及胸廓肌肉功能 使呼吸主要依赖膈肌 n硬膜外麻醉 具有同样危险性 但较脊麻安全 可控性更强 n如发生全脊麻影响巨大 12 n如合并使用大剂量
4、阿片类药物或镇静剂将同时 抑制神经肌肉功能和呼吸中枢 n对肺功能减退或有潜在困难气道的患者 与全 麻相比无优越之处 全麻可有效控制通气 安 全控制气道 椎管内麻醉对呼吸功能的影响 13 椎管内麻醉对呼吸功能的影响 n对一些具有高危因素的患者 硬膜外麻醉及术 后硬膜外镇痛可减少因呼吸功能不全导致的气 管插管及因此引起的感染发生率 n腹主动脉手术和下肢血管手术 倘若术后无硬 膜外镇痛 则联合麻醉或硬膜外麻醉对PPCs 的发生与全麻无明显差别 14 全身麻醉对呼吸功能的影响 n使功能残气量 FRC 减少10 用力肺活量 FVC 减少20 可致小气道萎陷 n抑制气管粘膜表面的纤毛功能 增加感染可能 n
5、使V C比例失调 增加肺泡 动脉氧分压差 n残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气 15 全身麻醉的影响 n其它因素 n术前用药中的麻醉性镇痛药 安定药 有组 胺释放作用的肌松药 用硫喷妥钠诱导 n残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱 及毒蕈碱位点 降低低氧对呼吸中枢的刺激 全身麻醉对呼吸功能的影响 16 术前术中术后 COPD全麻和腰麻术后疼痛 高碳酸血症外科手术时间 4h 术后镇静过度 吸烟术中使用潘库溴铵 ASA 2级心 胸手术 并发上呼吸道感染 上腹部切口 肥胖上腹部直切口 年龄 70岁 17 PPCs的定义 至今尚未统一 n术后SaO2 90 呼吸频率 50 mmHg n伴有喘鸣或喉痉挛
6、或其他需要人工维持气道通 畅的情况 18 潜在的可以增加PPCs的因素 手术部位胸腔或靠近膈肌 手术时机急诊手术或限期手术 手术时间 3小时 病员一般情况有伴随疾病 心脏情况近期内心梗 慢性心衰和肺心病 肺部情况有阻塞性或限制性肺病 年龄 70岁 吸烟史戒烟时间 2级 19 各因素对PPCs发生率的影响 n上腹部手术PPCs的发生率增加1倍 n长期吸烟及COPD患者增加2倍 n膈肌周围手术与PPCs的发生密切相关 多伴 有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍 20 常见的PPCs n感染 肺炎 支气管炎 n由于 FRC及TLC的下降 肺内分流增加 肺泡 动 脉氧分压差增大 n病人为代偿胸廓顺应性
7、下降采用浅快呼吸方式 而 易导致呼吸肌疲劳 局部肺不张和小气道萎陷 影 响咳嗽排痰 n吸入咽喉部分泌物和胃肠内容物 21 常见的PPCs n肺不张 n支气管痉挛 n心原性或非心原性肺水肿 n肺栓塞 n长时间留置气管导管 这些并发症不一定与患者术前的肺功能有 直接的联系 22 23 术前肺功能评估的目的 n判断患者呼吸系统的病理状态 区分呼吸功能 障碍的性质 n判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多 大程度的改善 n制订围术期改善呼吸功能的治疗计划 24 术前肺功能评估方法的要求 n临床对呼吸功能评估方法的要求 n简便 n客观 n便于医患双方共同掌握 n能够预示结局 25 肺功能评估步骤 n病
8、史与体检 占明确主导地位 nASA 1 2级患者 如果活动耐量好 则无必要进 行心肺功能筛选试验 n胸部平片 n呼吸功能检查 26 病史与体检 n病史 n现病史 n既往史 住院 手术 用药情况 麻醉史 围术期情况 n体检 n可较早发现异常体征 与病史相结合可对患 者呼吸功能有初步了解 指导进一步检查 27 X线胸部平片和CT检查 n最常用的肺部检查手段之一 n在胸片出现异常表现之前已有明显的症状和体 征 对治疗方案影响不大 n对肺部 心血管疾病 恶性肿瘤患者 吸烟史 超过20年 有治疗史者作为常规 28 呼吸功能可被分为三个相互联系而又相 互独立的部分 心肺储备功能肺实质功能 呼吸动力学 29
9、 呼吸动力学 30 术前肺功能检查的适应证 i 年龄 70岁 ii 肥胖病人 iii 胸部手术 iv 上腹部手术 v 吸烟史 vi 任何肺部疾病史 Tisi GM et al Am Rev Resp Dis 1968 119 293 312 31 32 肺量计 spirometry 测定参数 Four CapacitiesFour volumes TLCTV VCIRV ICERV FRCRV 33 利用肺量计可以测定用力肺活量 n用力肺活量 FVC n第一秒用力呼气量 FEV1 n一秒率 FEV1 FVC n最大呼气中期流速 MMEF n流速 容量环 FVL n分钟最大通气量 MVV 34
10、用力肺活量测定的原理 35 静态肺功能的呼吸动力学参数 n有许多呼吸动力学参数与PPCS相关 FEV1 FEV1 FVC MVV RV TLC n上述参数通常以占预计值的百分数表示 n预计值则以年龄 性别 身高校正后得出 36 用力肺活量 FVC 及时间肺活量 FEV1 n对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 n比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1 能有效地反映肺功能可改善程度 n对上腹部手术其价值不如年龄 体重 切口位 置 手术时间等因素 37 分钟最大通气量 MVV nMVV小于预测值的50 PPCs的发生率和 死亡率大大增加 n是阻塞性 限制性通气功能障碍 肌力 营养 状况等综合因
11、素的反映 对肺叶或全肺切除术 的预测比FVC和FEV1 FVC更敏感 38 预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是 术后预计FEV1 PPO FEV1 计算 公式如下 PPO FEV1 术前FEV1 1 切除的功能 性肺组织所占的百分数 Celli BR Med Clinics of N America 1993 77 309 325 39 n估计功能性肺组织 百分比的方法是将 两肺分为42段 右肺上中下叶各有 6 4 12段 左 肺上下叶各有10 段 40 目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长 期存活的最低标准为 nFEV1 50 nPPO FEV1 40 nPaCO2 50mmHg 41
12、nHolden等的研究表明 肺叶切除术 nFEV1 1 60 L或FEV1 45 和PPO FEV1 40 的患者术后并发症率及死亡率均明显升高 nPPO FEV1 40 的患者术后没有或只有轻微的 呼吸系统并发症 n严重PPCS只见于PPO FEV1 40 的患者 42 Nakahara等发现 nPPO FEV1 40 术后呼吸系并发症少 严重的并发症多见于PPO FEV1 40 nPPO FEV1 45mmHg的患者术后死亡率升高 n若手术将解除PaCO2升高的原因 则PaCO2 不能成为预测PPCs的指标 n总之动脉血气分析对开胸手术或肺叶切除术患 者可提供较有价值的肺功能评估 47 n
13、血气分析 n以往把PaO245 mmHg作 为禁忌肺切除术的界值 n但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至 肺减容术的报道 48 一氧化碳弥散率DLCO 目的 确定气体弥散通过肺泡 毛细血管膜的速率 衡量气体交换量的最有效指标 与肺泡 毛细血管膜的总有效面积相关 无创 测试简单 多数肺功能室用0 3 CO和 10 氦的混合气体吸入 49 DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标 校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计 值 计算方法同ppoFEV1 ppoDLCO 40 预计值通常预示着较高的术后 心肺系统并发症 预测效能很大程度上与ppoFEV1 是相独立的 Ferguson M
14、K et al J Thor Cardiovasc Surg 1995 109 275 283 50 图示ppo FEV1 和ppo Dlco对术后预计死亡率的影响 垂直纵坐标为 预计死亡率 51 肺功能评估中最后也是最重要的是 心肺综合功能的评估 52 n呼吸动力学和肺实质功能的评估只反映了肺组 织对氧供的影响 n术前肺功能的评估目的在于了解机体是否有足 够的氧供储备 来应付手术创伤造成的氧需求 增加和最大氧供水平下降这一矛盾 n慢性呼吸功能不全患者单靠呼吸动力学和肺实 质功能检查无法了解患者的氧供储备 53 n患者的氧供储备需要通过心肺联合运动试 验来评定 54 n在严密的监护条件下 让患
15、 者在可控外载负荷下运动 n检测患者运动时的氧耗量 VO2 二氧化碳产生量 VCO2 分钟通气量 VE 等 n以患者运动时的最大氧耗量 VO2max及无氧阈 AT 表 示患者的活动耐量 以评估 患者的心肺储备功能 心肺联合运动试验 55 n当患者运动达到极限时 其 氧耗量VO2不再随功率的上 升而发生改变 此时的VO2 称为VO2max n临床上考虑到安全因素 只 让患者作亚极量运动 运动 终止时的VO2称VO2peak VO2peak VO2max VO2 W 56 n无氧阈 AT 是指出 现由无氧代谢补充有氧 代谢供能的时刻 通常 以此时的作功水平或氧 耗量表示 n 无氧阈 AT 的确认
16、现已由电脑完成 V slope法 57 无氧阈的界定 n乳酸法 n通气法 目前通用的方法 n近红外线法 58 最大氧耗量 VO2max 是预测肺切除术 后结局的最有效指标 nWalsh等发现 n高危患者中 FEV1 41 VO2max 15ml kg min围术期死亡率为0 nVO2max 20ml kg min 仅有1 10有呼 吸系并发症 Ann Thorac Surg 1994 58 704 59 nppoVO2max 10ml kg min 为肺切 除的绝对禁忌 nBollinger等 的研究表明 ppoVO2max 10ml kg min的患者 术后100 死亡 60 目前共识 n运动试验判定开胸手术指征的界值 来自于临 床流行病学资料 nVO2max 20 ml kg min 均可耐受开胸手术 nVO2max 10 ml kg min 开胸手术的绝对禁忌证 nVO2max 11 15 ml kg min 则手术后系统并 发症的发生率增加 61 Older等研究 AT与老年患者开胸手术后心血管系统并 发症的关系 Chest 1999 116 355 62 63 64 心肺联合
