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1、国家基本药物在 心血管内科重大疾病诊疗中的应用 1 心血管内科重大疾病 冠心病 高血压 心力衰竭 2 冠心病 3 动脉粥样硬化 进展性系统性疾病 CRP C reactive protein LDL C low density lipoprotein cholesterol Libby P Circulation 2001 104 365 372 Ross R N Engl J Med 1999 340 115 126 单核细胞 LDL C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定 和血栓形成 氧化炎症内皮功能受损 4 冠心病药物治疗 药物的作
2、用价值分为两类 1 改善预后的药物 长期随访中能够明确 降低患者的死亡率及心梗发生率 主要有 抗血小板药物 受体阻滞剂 血管紧张 素转换 酶抑制 剂 ACEI 他汀类调 脂药物 2 缓解缺血症状的药物 缓解心肌缺血 改善生活质量 硝酸酯类 钙通道阻滞剂等 5 改善预后的药物 阿司匹林的应用是冠心病治疗史上的 一个里程碑 2006ESC稳定型心绞痛诊治指南 2007AHA ACC慢性稳定型心绞痛诊 断和治疗指南 2007中国慢性稳定型心绞痛诊断与治 疗指南 阿司匹林 75 150mg d 美国新闻周刊80年代封面新闻 阿司匹林 神奇的药物 6 临床第一个 受体阻滞剂 Pronethalol于19
3、62年问世 治 疗心绞痛有效 因在动物体表现 的副作用而未被推广 但其发明 者James W Black 1988年因提 出 受体阻滞剂的概念而获诺贝 尔医学奖 改善预后的药物改善预后的药物 7 诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵士 1988年生理医学奖时评论 blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago 自从200年前发现洋地黄 以来 受体阻滞
4、剂是药物防治 心脏疾病的最伟大突破 8 阻滞剂的作用机制 降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常 过度 持续的神经激素活性增高 和 RAS 间的相互作用 降低血压 缓解心肌缺血 减少心肌耗氧 冠脉血流有利的重分配 改善心肌重构 减慢心率 减少心律失常 包括复杂室性心律失常 提高心室颤动阈值 降低猝死 ESC Expert Consensus Document on blockers 2004 9 阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征 II III度房室传导阻滞 支气管哮喘 轻中度慢性阻塞肺病 高危患者可以使用 失代偿性收缩性心功能不全 10 国家基本药物 受体阻滞剂 美托洛尔 6
5、25mg 25mg 日二次 最大100mg 日 比索洛尔 2 5mg 5mg 最大10mg 日一次 阿替洛尔 6 25mg 12 5mg 日二次 最大50 100mg 日 普萘洛尔 5 10mg 日三 四次 最大100mg 日 目标心率 55 65次 分 11 改善预后的药物 现有研究结果证实 高胆固醇血症是冠心病及其 他动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素之一 低密度脂蛋白是致动脉粥样硬化的基本因素 高密度脂蛋白是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂 蛋白 12 11 阿托伐80mg Vs辛伐20 40mg 17 50 45 30 35 55 Scandinavian Simvastatin Survi
6、val Study Group Lancet 1994 344 1383 1389 Lewis SJ et al Ann Intern Med 1998 129 681 689 LIPID Study Group N Engl J Med 1998 339 1349 1357 HPS Collaborative Group Lancet 2002 360 7 22 Athyros VG et al Curr Med Res Opin 2002 18 220 228 Koren MJ et al J Am Coll Cardiol 2004 44 1772 1779 Primary end po
7、ints 4S total mortality CARE 5 year event rates of major coronary events coronary death nonfatal MI angioplasty or bypass surgery and stroke LIPID CHD mortality HPS mortality and fatal and nonfatal vascular events GREACE death nonfatal MI unstable angina congestive heart failure revascularization an
8、d stroke ALLIANCE time to first cardiac event 0 5 25 20 15 10 辛伐20 40 mg 普伐40 mg 普伐40 mg辛伐40 mg 阿托伐10 80 mg vs常规治疗 阿托伐10 80 mg vs常规治疗 40 30 32 24 24 51 4SCARELIPIDHPSGREACEALLIANCE 未特别说明 对照组均为安慰剂 在二级预防中 他汀能显著减少心脏事件风险 阿托伐80mg vs10mg 22 TNTIDEAL 13 他汀 各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物 NCEP ATPIII 2001 2004 Implicat
9、ions of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines ADA 2008 Standards of Medical Care in Diabetes 2008 AHA ACC 2006 AHA ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease 2006 U
10、pdate AHA ASA 2006 2008 Primary Prevention of Ischemic Stroke Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack 中国成人血脂异常防治指南 2007 他汀类药物预防缺血性卒中 TIA 中国专家建议 2007 14 国家基本药物 稳定斑块 辛伐他汀 20 40mg 日一次 晚上睡前口服 长期口服 注意事项 肌痛 肌无力 肝肾功能不全 15 EUROPA HOPE PEACE研究荟萃分析 ACE
11、I显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险 与 安 慰 剂 比 较 O R 的 下 降 复合终点 全因死亡 心血管死亡 非致死性心梗 卒中 需住院的心衰 18 14 1818 2323 p 0 0001 p 0 0004 p 0 0002 p 0 0001 p 0 0007 p 0 0035 16 国家基本药物 ACEI或ARB 卡托普利 12 5mg 25mg 日二次口服 依那普利 5 20mg 日二次口服 缬沙坦 80 160mg 日一次口服 17 硝酸酯的作用机理 Smooth muscle cell Endothelial cell 硝酸酯 SH NO 不能产生NO Guany
12、lyl cyclase cGMP Ca2 Relaxation Stimulation 血 管 内 皮 破 坏 18 影响硝酸酯血流动力学的因素 用药剂量的大小 量效关系 交感神经反射的有无 左室功能状态 前期有硝酸酯治疗 可能产生硝酸 酯耐药性 19 静脉 容量血管 动脉 输送血管 小动脉 阻力血管 基线状态 Nitrate dose 硝酸酯剂量 效应关系 20 硝酸酯静脉给药的优点 心血管疾病内治疗学 避免肝脏首过代谢效应 药效迅速 数分钟产生效力 病情稳定后 以恒定的滴注速率可维持恒定的 血浆水平 可迅速和容易地滴定剂量 输注停止后作用在短时间内消失 21 1 补充 SH供体 卡托普利
13、乙酰半胱氨酸 2 并用ACEI或AT拮抗剂 3 并用肼屈嗪 抑制NAD P H 氧化酶 4 小剂量使用 逐渐增量或使用长效制剂 5 偏心 不对称 法或间歇法给药 每日应保 持6 8小时血中 无 硝酸酯类药物 硝酸酯类的耐受性与对策 22 解决不良反应的办法 1 搏动性头痛 与脑血管扩张有关 连续用或减量可减 轻 颅高压不宜用 2 低血压 与血管扩张有关 小剂量开始 坐 卧位用药 偶有昏厥 平卧 下肢抬高 血容量不足不宜用 3 增高眼压 与血管扩张有关 青光眼不宜用 23 v常与 阻滞剂合用 疗效优于单用药 v根据患者心绞痛易发或诱发的时间调整 v每天用药应有6 8小时间歇时间 以减少或消除耐受
14、性 v剂量应个体化 个别病例可用至100mg 200mg d v禁忌与西地那非 伟哥 合用 v低血容量或右室梗死的AMI患者慎用 从小剂量开始 避免发生低血压和低心排 v不能用于严重主动脉瓣狭窄或梗阻型肥厚性心肌病 合理使用硝酸酯类药物 24 国家基本药物 硝酸酯 硝酸异山梨酯 5 10mg 日2 3次 硝酸甘油 0 25 0 5mg 必要时含服 注意头痛 一过性血压降低 小剂量开始 卧位服药 25 高血压 高血压病是以血压升高为主要临床表现的综合征 长 期的血压增高可影响重要脏器 如心 脑 肾的结构 和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 诊断标准 非同日3次以上血压测量 未服用降压药物 收缩压
15、 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 症状 50 以上的高血压无症状 约有50 患者有头痛 头晕 颈部发硬 血压急剧升高的患者可有恶心 呕吐 胸闷的症状 高血压伴心脏损害 可有胸闷 气短 高血压肾脏损害可出现夜尿增多 26 高血压药物治疗 利尿剂 适用于轻 中及老年高血压 不良反应 低钾血 症 高尿酸血症 l 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 12 5 25mg 日1 2次 l 保钾利尿剂 螺内酯 20 40mg 日1 2次 肾功能不全不 宜与ACEI合用 以免增加发生高钾血症 氨苯蝶啶 25 50mg 日2次 l 袢利尿剂 呋塞米 20 80mg 日1 2次 高血压急症或 高血压危象需用20m
16、g 肌肉或静脉注射 l 吲达帕胺 利尿和血管扩张作用 常释剂型2 5mg 日 1次 缓释剂型1 5mg 日1次 27 高血压药物治疗 受体阻滞剂 适用于心率较快的中 青年患者或有冠心 病合并心绞痛高血压患者 不良反应有心动过缓 乏 力 禁忌 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管疾病 l 美托洛尔 25 50mg 日2次 l 比索洛尔 初始剂量2 5mg 日1次 常规剂量 5mg 日 1次 最大剂量每日不超过10mg l 阿替洛尔 初始剂量 6 25 12 5mg 日2次 按需要及 耐受量渐增至一日50 100mg l 普萘洛尔 初始剂量10mg 日3 4次 可单独使用或与 利尿剂以及二氢吡啶钙离子拮抗剂合用 剂量应逐渐 增加 一日最大剂量100mg 28 高血压药物治疗 钙离子拮抗剂 起效较快 作用强 剂量与疗效呈正相 关 不良反应 面潮红 下肢水肿 与剂量增大有关 个别出现心率增快 头痛 牙龈肿胀 硝苯地平 初始剂量10mg 日3次 维持剂量10 20mg 日3次 硝苯地平缓释片 10 20mg 日2次 硝苯地 平控释片 30 60mg 日1次 氨氯地平 初始
