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1、 外一科 甲状腺疾病甲状腺疾病 1 甲状腺解剖位置 2 甲状腺血液供应甲状腺血液供应 动脉 甲状腺上动脉 颈外动脉 和甲状腺下动 锁骨下动脉 最 下动脉 颈动脉弓 静脉 甲状腺上 中静脉 颈内静脉 下静脉 无名静脉 紧靠上级 远离下极 3 甲状腺神经支配甲状腺神经支配 喉上神经 喉返神 经来源迷走神经 喉上神经损伤 内 支 感觉支 喉 黏膜感觉丧失 饮水 呛咳 外支 运动 支 环甲肌瘫痪 音调降低 喉返神 经损伤 单侧声音 嘶哑 可逆性3周 3 个月恢复 双侧损 伤窒息 气管切开 4 甲状腺激素主要作用及调节甲状腺激素主要作用及调节 甲状腺激素 由甲状腺合成 贮存 分泌 在血中与血清蛋白结合
2、TGB 90 T4 10 T3 1 增加全身组织细胞氧耗及产热 2 促进蛋白质 碳水化合物和脂肪分解 3 促进机体生长发育及组织分化 5 功能调节功能调节 TRH 下丘脑释放的促甲状腺释 放激素 促进腺垂体合成和释 放促甲状腺激素 TSH TSH 再促进甲状腺的生长和激素分 泌 甲状腺激素 T3 反馈抑 制TRH和TSH分泌 苹果手机工厂 缺乏 产品量 少 市场正常需要不能满足 有关管理部门 下丘脑 苹 果管理部门 垂体 扩大产 量 甲状腺 6 甲状腺检查方法甲状腺检查方法 7 甲状腺疾病分类甲状腺疾病分类 急性 炎症 亚急性 慢性 桥本病 甲 毒性甲状腺肿 状 腺体肿大 腺 单纯性甲状腺肿
3、疾 良性肿瘤 甲状腺腺瘤 包括高功能腺瘤 病 甲状腺癌 乳头状 滤泡状 髓 样癌 未分化 恶性肿瘤 淋巴瘤 其他 鳞癌 肉瘤 转移 癌等 8 9 甲状腺检查甲状腺检查 甲状腺功能甲状腺功能 TT4 血清总甲状腺素 全部由甲状腺分泌 其测定可作为甲状腺 功能状态的基本筛选 T4水平主要受TBG 甲状腺素结合球蛋白 影 响 血清中99 9 T4与血浆蛋白结合 60 与TBG 30 与TBPA 甲 状腺激素结合前蛋白 升高 甲亢 高TBG血症 妊娠 应用雌激素 葡萄胎 淋巴 瘤 血卟啉病及遗传性TBG增多症 家族性异常白蛋白血症 药 物 胺碘酮 碘造影剂 苯丙胺 海洛因等 T4抵抗综合征 降低 甲减
4、 诊断甲减较为敏感 TT3及TT4均下降 TT4下降 明显 缺碘性甲状腺肿 可见TT4下降或为TT4的正常低值 而 TT3正常 低TBG血症 肾病综合征 肝功能衰竭 遗传性TBG缺 乏 应用雄激素 糖皮质激素等 药物 保泰松 苯妥英钠等 10 TT3 TT3 血清三碘甲状腺原氨酸血清三碘甲状腺原氨酸 来源 20 由甲状腺分泌 80 T3在外周组织通过T4脱碘转化 主 要在肝脏肌肉中转化 血清中99 5 以上T3与TBG结合 不与TBPA 结合 T3与TBG的结合亲和力明显低于T4 故血清中浓度明显低于 T4 约2 升高 甲亢 甲亢患者的血TT3较TT4升高明显 适合于轻型甲亢 早期甲亢 亚临床
5、甲亢及甲亢治疗后复发的诊断 T3型甲亢患者仅 有TT3及fT3升高 高TBG血症 降低 甲减 全身性疾病或慢性病变 低T3综合征 慢性肾衰 心衰糖尿病 大手术术后及营养不良患者 11 血清游离血清游离T3 fT3 T3 fT3 游离 游离T4 fT4 T4 fT4 循环中99 以上的甲状腺激素与相应的血浆蛋白质结合 而游离的甲 状腺素仅占总量极少部分 是甲状腺激素的活性部分 参与下丘脑 垂 体 甲状腺轴的反馈调节 不受血清中TBG变化影响 直接反应甲状腺 功能状态 较TT3及TT4有更好的敏感性及特异性 升高 甲亢 诊断甲亢的主要指标 不受TBG影响 妊娠妇女合并 甲亢适用 甲状腺激素抵抗综合
6、征 低T3综合征 由于T4在 外周组织中脱碘障碍可出现fT4增高 药物 降低 各种类型甲减 低T3综合征 药物 12 其他实验室检查其他实验室检查 TRH 下丘脑释放的促甲状腺释放激素 促进腺垂体合成和释放促甲 状腺激素 TSH TPOAb 甲状腺微粒蛋白抗体 阳性提示甲状腺淋巴细胞浸润以及 甲状腺细胞破坏 用于原发性甲减病因诊断 桥本病 不孕 恶性 贫血 糖尿病 乳腺癌 炎性肠病过敏性鼻炎 TRAb 促甲状腺激素受体抗体 仅在自身免疫性甲状腺疾病患者 中检出 用于确定或排除Graves病 阳性强烈提示 未经治疗患者阳 性检出率80 100 TGAb 甲状腺球蛋白抗体 自身免疫性甲状腺病 AI
7、TD 一般桥本 病 13 化验单化验单 14 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿是指非肿瘤或炎症所致的甲状腺肿大而无 甲状腺功能亢进及减退症状者 1 甲状腺素原料 碘 的缺乏是单纯性甲状腺肿的主要原因 2 甲状腺素需要量增高 青春期 妊娠期或哺乳 甲状腺素 相对不足 3 甲状腺激素合成和分泌的障碍是指甲状腺激素合成及释放 的任何环节的障碍 包括某些食物及药物等 15 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 仅有甲状腺肿 大而无甲亢症 状 初期为弥 漫性肿大 甲 状腺轮廓仍可 辨认 质软 光滑 16 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 形成结节可在肿大甲状腺 体触摸到大小不等结节或 囊肿 压迫症状 压
8、迫 气管导致移位或狭窄 长时间受压可导致气 管软化 压迫食管影响 吞咽 压迫颈静脉可使 面部青紫肿胀 喉返神 经受压 声嘶 颈交感神 经受压引起霍纳综合征 17 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 治疗 1 对于青春期及妊娠早期的生理性甲状腺肿 多食含碘丰富的食物即 可 无须药物治疗 年轻人的单纯性甲状腺肿主要以药物治疗为主 可 给予适量甲状腺素 以达到抑制TSH的分泌 使腺体缩小 2 手术治疗 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 合并有坏 死 囊性变及其它退行性变 巨大甲状腺肿影响工作和生活 结节性甲状腺肿继发甲状腺机能亢进或怀疑有癌变 18 甲状腺功能亢进外科治疗甲状腺功能亢进外科治疗 甲状腺毒症及甲亢
9、定义 血液循环中甲状腺激素过多引起神经 循环 消化等系统 兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 由于甲状腺体功能亢进 合成分泌甲状腺素增加所导致的 甲状腺毒症称为甲亢 甲亢类型 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves 毒性多结节性 甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤 Plummer 等 19 甲状腺毒症常见表现甲状腺毒症常见表现 症状体征 心悸心动过速 情绪紧张甲状腺肿大 易疲劳体重减轻 易动震颤 多汗心房纤颤 怕热肌肉萎缩 食欲亢进凝视 腹泻眼睑回缩 20 图片图片 21 弥漫性毒性甲状腺肿 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves Graves 诊断标准诊断标准 1 甲状腺毒症所致高代谢的症状和体
10、征 2 甲状腺弥漫性肿大 少数病例可无甲状腺肿大 3 血清TSH降低 血清甲状腺激素浓度升高 T3 T4 4 眼球突出和其他浸润性眼征 5 胫前黏液水肿 6 甲状腺TSH受体抗体 TRAb或TSAb 阳性 甲状腺摄碘131 增高或核素显像摄取功能增强 热结节 1 2 3诊断必备 4 5 6 7为诊断辅助 22 GDGD治疗方法治疗方法 1 药物治疗 硫脲类 丙硫氧嘧啶PTU 甲巯咪唑 MMI 英国及其他国家使用卡比马唑CMZ 在体内 快速转变为MMI 2 放射碘治疗 3 手术治疗 23 甲亢手术适应症甲亢手术适应症 1 中 重度以上的原发性甲亢 长期服药无效 停药后复 发或不愿长期服药者放射碘
11、治疗无效或复发 2 腺体巨大 伴有压迫症状 或胸骨后 甲状腺肿等类型的甲亢 3 异位甲状腺肿伴甲亢者 4 多结节性甲状腺肿伴甲亢者 5 妊娠中期 第13 24周甲亢 又符合上述适应症的甲 亢 24 甲亢手术禁忌症甲亢手术禁忌症 1 较重或发展较快的浸润性突眼症 2 合并较重心 肝 肾 肺疾病 3 妊娠早期 3个月前 及晚期 6个月后 4 可经药物治疗缓解 25 甲亢术前检查及准备甲亢术前检查及准备 1 基础代谢率测定 清晨 安静 空腹时进行 基础代谢率 脉率 脉压 111 正常值 10 10 30 轻度 30 60 中度 60 重度 脉压 收缩压 舒张压 一般30 40mmHg 60mmHg脉
12、压增大 人体总量的25 24小时内摄 碘率 人体总量的50 26 一 术前准备 一 术前准备 1 一般准备 包括镇静和安眠 改善心功能 2 术前检查 包括常规 生化 气管像 甲状腺超声波 心电图 喉镜的检查以及基础代谢率的测定 3 药物准备 包括抗甲亢药物应用和复方碘化钾 卢戈 液 的口服 3 5滴 次 每日三次 每日增加一滴 直 至16滴 次 每日3次 维持至手术日 一般2周 术后继 续口服 10滴 次 每日3次 通过药物准备 使病人情绪 稳定 睡眠良好 体重增加 脉搏在90次 分以下 基础 代谢小于 20 时 即可以进行手术 27 二 手术和手术后注意事项 二 手术和手术后注意事项 1 麻
13、醉 一般采用全身麻醉 2 手术操作 一侧甲状腺全切 另一侧甲状腺次全切除 保留4 6g甲状腺组织 也可双侧次全切除 每侧保留2 3g甲状腺组织 残留的腺体 应如成人拇指末节大小 应 轻柔 细致 认真止血 注意保护甲状旁腺和喉返神经 3 术后观察和护理 监测生命体征 以及 术后的药物维持治疗 28 三 手术的主要并发症 三 手术的主要并发症 1 术后呼吸困难和窒息 术后24小时 术后最危急并发症 血 肿压迫气管 及时撑开切口止血 喉头水肿 气管插管及手术刺 激 激素必要时气管切开 床旁备气管切开包 气管塌陷 及时 插管 2 喉返神经损伤 单侧 声嘶 双侧 音哑或呼吸困难 窒息 双 侧窒息需气管切
14、开 3 喉上神经损伤 内侧 呛咳 外侧 音调低钝 可逆损伤3 6个 月恢复 4 甲状旁腺损伤 口唇麻木 四肢抽搐 部分损伤或血管损伤一般 术后1 7天恢复 补钙 钙片及维生素D3 限制肉类及乳制品及蛋类 含磷较高食品 重者口服双氢速甾醇油剂 29 甲亢危象甲亢危象 术后12 36小时 与术前准备不足甲亢未控制及术后应激有关 有 高热 脉快 神经 循环消化系统功能紊乱 甚休克 死亡 多数见 于病人因其他疾病急诊手术并且医生未意识到该病人患甲亢 表现 高热 39 0 心律失常 160次 分 烦躁 血压高 治疗 普萘洛尔5mg加入葡萄糖溶液中静滴 利血平1 2mg肌注或 胍乙啶10 20mg口服 卢
15、戈氏液3 5Ml口服 地塞米松10 20mg 静注 降温 吸氧 30 甲状腺炎甲状腺炎 1 急性甲状腺炎 细菌感染 2 亚急性甲状腺炎 病毒感染 3 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 自身免疫性 疾病 乔本式病 31 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 本病临床又称亚急性非化脓性甲状腺炎 病毒性甲状腺炎 肉芽肿性甲状腺炎和巨细胞性甲状腺炎 多见于 0岁的成年女性 病因 由于本病常发生于上呼吸道感染 病毒性感冒 以及病毒性腮腺炎之后 所以目前认为是由于病毒感染所 致 32 临床表现临床表现 症状及体征 初期可有发烧 全身不适 咽喉痛 头痛 关节及肌肉疼痛 数 日以后甲状腺弥漫肿大 质地硬 表面光滑 有一定的压痛
16、 约有一 半的病人有一过性的甲状腺机能亢进的表现 一般经过1 2周达到高 峰后缓解消退而反应出甲状腺机能减退的表现 辅助检查 血沉ESR增快 WBC正常 淋巴细胞升高 T3 T4早期增高 后期 降低 同位素扫描甲状腺显影浅淡稀薄 分布不均 并呈现特殊的游 走现象 33 诊断诊断 病前 周有上呼吸道感染史 临床以甲亢期 过度期 甲减期 炎症消退 期为特殊表现 病后一周基础代谢率增高而甲状腺摄碘量显 著降低这种分离现象有助于诊断 早期血沉增高 血T3 T4增高 TSH降低 泼尼松治疗试验 34 治疗治疗 一般治疗 可给予止痛剂和非类固醇类药物即可 激素疗法 强地松20 30mg 日 连续用药1 2个月 逐渐减量 甲状腺激素 对于出现甲减的可以口服甲状腺素 目的在于纠正甲 减 同时也可以抑制TSH 达到减轻甲状腺肿大 目前常用的是左旋 甲状腺素钠 优甲乐 50ug 日 逐渐增加 控制心率 可以选用心得安或康可等 手术 对于本病是禁忌的 35 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎是慢性甲状腺炎中最多见的一种 又称桥本病 多发于 岁的女性 病因 多认为本病是一种自
