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1、浅读中国消化内镜诊疗镇静 麻醉的 专家共识 1 2 一 消化内镜诊疗镇静 麻醉的定义及目的 二 消化内镜诊疗镇静 麻醉的实施条件 三 消化内镜诊疗镇静 麻醉的适应证和禁忌证 四 消化内镜诊疗镇静 麻醉深度的评估 五 消化内镜诊疗镇静 麻醉的操作流程 六 常见消化内镜诊疗的镇静 麻醉 七 特殊人群消化内镜的镇静 麻醉 八 常见并发症及处理 九 消化内镜镇静 麻醉的安全管理及注意事 项 Content s 3 一 消化内镜诊疗镇静 麻醉的定义及目的 定义 指通过应用镇静药和 或 麻醉性镇痛药等以及相关 技术 消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼 痛 腹胀 恶心呕吐等主观痛苦和不适感 尤
2、其可以消除患 者对再次检查的恐惧感 提高患者对消化内镜的接受度 同时 为内镜医师创造更良好的诊疗条件 目的 消除或减轻患者的焦虑和不适 从而增强患者对于内镜 操作的耐受性和满意度 最大限度地降低其在消化内镜操作过 程中发生损伤和意外的风险 为消化内镜医师创造最佳的诊疗 条件 4 一般来说 大多数内镜操作时 患者处于中度镇静 特殊内镜操作需 要患者处于深度镇 静和 插管 全 麻 中度镇静指患者对指令和轻刺激仍有反应 且不需要辅助通气 进行时间长或操作复杂的内镜术 如小肠镜 ERCP 超声内镜 等 5 二 消化内镜诊疗镇静 麻醉的实施条件 一 消化内镜诊疗镇静 麻醉的场所与设备要 求 开展消化内镜
3、诊疗镇静 麻醉除应符合常规消化内镜室 的基本配置要求以外 还应具备以下条件 1 每单元诊疗室面积宜不小于15M2 6 一 消化内镜诊疗镇静 麻醉的场所与设备要求 2 每单元诊疗室除应配置消化内镜基本诊疗设备外 还应符 合手术麻醉的基本配置要求 即应配备常规监护仪 包括心电 图 脉搏氧饱和度和无创血压 供氧与吸氧装置和单独的负压 吸引装置 静脉输液装置 常规气道管理设备 麻醉机或简易 呼吸囊 麻醉咽喉镜与气管内插管用具等 和常用麻醉药物如丙 泊酚 依托咪酯 咪达唑仑 阿片类药物等以及常用的心血管药 物如阿托品 麻黄碱 去氧肾上腺素等 7 一 消化内镜诊疗镇静 麻醉的场所与设备要求 经气管内插管全
4、麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还 应配有麻醉机 并考虑监测呼气末二氧化碳分压和 或 有创动 脉压力 消化内镜操作区域须配备麻醉机 困难气道处理设备 如喉罩 视频喉镜等 和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药 品如肾上腺素 异丙肾上腺素 利多卡因等和拮抗药如氟马西 尼和纳洛酮 8 一 消化内镜诊疗镇静 麻醉的场所与设备要求 3 具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域 建议麻醉恢复室 与内镜操作室床位比例不低于1 1 并根据受检患者数量与镇静 麻醉性质设置面积 其设备应符合麻醉恢复室的基本要求 即应 配置常规监护仪 麻醉机和 或 呼吸机 输液装置 吸氧装 置 负压吸引装置以及急救设备与药品等 9 二
5、 人员配备与职责 消化内镜诊疗的轻度 中度镇静可由经过专门镇静培 训的医师下达医嘱 并可由经过专门镇静培训的护士实施 消化内镜诊疗的麻醉 深度镇静应由具有主治医师 含 以上 资质的麻醉科医师负责实施 根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静 麻醉的 性质合理配备麻醉医师人数 10 二 人员配备与职责 建议 每个单元操作室配置至少1名麻醉科高年资住院医师和1 名麻醉科护士 其中麻醉科护士负责麻醉前准备和镇静 麻醉记 录 协助镇静 麻醉管理 每2 3个单元操作室配置1名具有主治医师 含 以上资质的麻醉科医师 指导并负责所属单元患者的镇静 麻醉 以及麻醉恢复 麻醉恢复室的麻醉科护士数量与床位比宜为
6、1 2 4配备 负责监测并记录患者麻醉恢复情况 麻醉医师与麻 醉科护士宜相对固定 以保证镇静 麻醉过程及麻醉恢复过程的 患者安全 11 三 消化内镜诊疗镇静 麻醉的适应证和禁忌证 一 适应证 Indication 1 所有因诊疗需要 并愿意接受消化内镜诊疗镇静 麻醉的患者 2 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感 高度敏感而不能自控的患者 3 操作时间较长 操作复杂的内镜诊疗技术 如逆行胰胆管造影术 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ERCP 超声内镜 Endoscopic Ultrasound EUS 内镜下黏膜切除术 Endoscopi
7、c Mucosal Resection EMR 内镜黏膜下层剥离术 Endoscopic Submucosal Dissection ESD 经口内镜下 肌离断术 Peroral endoscopic Myotomy POEM 小肠镜等 4 一般情况良好 ASA 级或 级患者 5 处于稳定状态的 ASA 级或 级患者 可酌情在密切监测下实施 12 三 消化内镜诊疗镇静 麻醉的适应证和禁忌证 二 禁忌症 Contraindication 1 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静 麻醉的患者 2 ASA 级的患者 3 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病 如未控制的严重 高血压 严重心律失常
8、 不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染 哮喘发作期 等 4 肝功能障碍 Child pugh C级以上 急性上消化道出血伴休克 严重贫 血 胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留 5 无陪同或监护人者 6 有镇静 麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者 ASA V级 病情危重 濒临死亡 手术是孤注一掷 麻醉和手术异常危险 临床麻醉学 第三版 13 Child Pugh分级标准 临床生化指标1分2分3分 肝性脑病 级 无1 23 4 腹水无轻度 中 重 度 总胆红素 umol L 34 34 5151 白蛋白 g L 35 凝血酶原时间延长 秒 4 4 66 A级 5 6分 手术危险度小 预后最好 1 2年存活率100
9、 85 B级 7 9分 手术危险度中等 1 2年存活率80 60 C级 10分 手术危险度较大 预后最差 1 2年存活率45 35 14 三 消化内镜诊疗镇静 麻醉的适应证和禁忌证 三 相对禁忌证 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静 麻醉 禁忌在非麻醉医师管理下实施 镇静 1 明确困难气道的患者如张口障碍 颈颏颌部活动受限 类风湿脊柱炎 颞颌 关节炎等 2 严重的神经系统疾病者 如脑卒中 偏瘫 惊厥 癫痫等 3 有药物滥用史 年龄过高或过小 病态肥胖 排尿困难等患者 15 四 消化内镜诊疗镇静 麻醉深度的评估 消化内镜诊疗操作过程中应用镇静 麻醉药物可使患者意识水平 下降或消失 根据患者意识水
10、平受抑制的程度 镇静深度可分为四 级 即轻度镇静 中度镇静 深度镇静和全身麻醉 表1 不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静 麻醉深度不同 理想的 状态是患者安全 舒适 无记忆 内镜操作易于实施 消化内镜诊 疗所需镇静 麻醉深度受诸多因素的影响 包括患者年龄 健康状 况 受教育程度 正在使用的药物 术前焦虑状态 疼痛耐受程 度 内镜操作类别及操作者熟练程度等 16 轻轻度镇镇静中度镇镇静深度镇镇静 全身麻醉 Ramsay镇静评分 2 3分 对语言刺激反应正常 4分 对语言或触觉刺激存 在有目的反应 5 6分 对非伤害性刺激无反应 对伤害性刺激有反应 对伤害性刺激无反 应 气道无需干预可能需要干预常需干
11、预 自主通气 心血管功能 足够 通常能保持 可能不足够 常能保持 常不足够 可能受损 表1 消化内镜诊疗的镇静深度 麻醉及其评估要点 深度镇静 全身麻醉必须由麻醉医师实施 17 五 消化内镜诊疗镇静 麻醉的操作流程 一 镇静 麻醉前访视与评估 在进行消化内镜诊疗镇静 麻醉前 麻醉医师需要充分做好麻醉前访视 具体包括下列内容 1 患者知情告知 应告知患者和 或 患者受托人镇静 麻醉的操作方案 并向患者和 或 受托 人解释镇静 麻醉的目的和风险 取得患者和 或 委托人同意 并签署知情同意书 2 麻醉前评估主要包括三个方面 病史 体格检查和实验室检查 重点判别患者是否存在困难气道 恶性高热易感 是否
12、存在未控制的高血压 心律失常和心力衰竭等可能导致围手 术期严重心血 管事件的情况 是否有肥胖 哮喘 吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸 系统事件的情况 是否有胃肠道潴留 反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况 18 五 消化内镜诊疗镇静 麻醉的操作流程 二 消化内镜诊疗镇静 麻醉前准备 1 消化内镜诊疗镇静 麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同 2 一般患者应在术前禁食至少6h 术前禁水至少2h 可按需服用小于50 ml的黏膜清洁剂 3 如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留 应适当延长禁食和禁水时间 必要时行气管内 插管以保护气道 4 口咽部表面麻醉 轻度与中度镇静下 口咽部表面麻醉可以增强患
13、者耐受性 抑制咽反 射 利于内镜操作 深度镇静及全麻状态下 可不使用口咽部表面麻醉 5 当日实施麻醉的主管医师应当对镇静 麻醉前评估与准备记录进行确认 并且再次核实患 者身份和将要进行的操作 19 五 消化内镜诊疗镇静 麻醉的操作流程 三 消化内镜诊疗镇静 麻醉的实施 患者入室 根据检查类别摆放好体位 连接监护设备 自主呼吸下充分给氧去氮 8 10L min 3 5min 开放静脉 通道 并记录患者生命体征 根据消化内镜的诊疗目的和镇静 麻醉深度的需求 可采用下列不同的麻醉或镇静方法 20 五 消化内镜诊疗镇静 麻醉的操作流程 1 咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时 成人初始负荷剂量为1 2 mg
14、 或小于 0 03 mg kg 1 2 min内静脉给药 可每隔2 min重复给药1 mg 或 0 02 0 03 mg kg 滴定到理想的轻 中度镇静水平 静脉注射咪达唑仑具有 顺行性 遗忘 的优点 即患者对后续检查过程有所 知晓 且可配合医师 但待完全 清醒后对检查无记忆 2 芬太尼用于消化内镜内镜镇静时 成人初始负荷剂量50 100 g 每2 5 min 追加25 g 应用舒芬太尼时 成人初始负荷剂量5 10 g 每2 5 min追加2 3 g 直至达到理想的轻 中度镇静水平 21 五 消化内镜诊疗镇静 麻醉的操作流程 3 对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简 单治疗
15、如肠息肉摘除等 一般单用丙泊酚即可满足要求 即缓慢静脉注射初 始负荷剂量1 5 2 5mg kg 患者呼吸略缓慢但平稳 睫毛反射消失 全身肌 肉松弛即可开始内镜操作 操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况 确定 是否需要气道支持 如托下颌 鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸 和循环药 物支持 如麻黄碱 阿托品 如果诊疗时间稍长或操作刺激较强 根据患 者体征如呼吸加深 心率增快 甚至体动等 可每次静脉追加 0 2 0 5 mg kg 也可持续泵注6 10 mg kg h 诊疗过程中应维持良好的镇静 麻醉深度 以确保患者无知觉和体动 直至检查结束 22 五 消化内镜诊疗镇静 麻醉的操作流程 4 成人可预先
16、静注咪达唑仑1 mg和 或 芬太尼30 50 g或舒芬太尼3 5 g 然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1 2 mg kg 或依托咪酯 0 2 0 3 mg kg 如果选用依托咪酯 宜在应用咪达唑仑和 或 芬太尼或舒芬太尼1 5 2 min后给予 以预防肌震颤 患者自主呼吸略缓 慢但平稳 睫毛反射消失 全身肌肉松弛 托下颌无反应时开始插入内镜 确定无反应即开始消化内镜诊疗操作 如果诊疗时间稍长或操作刺激较强 根据患者体征如呼吸加深 心率增快 甚至体动等 可每次静脉追加丙泊 酚 0 2 0 5 mg kg或依托咪酯 0 1 mg kg 也可持续泵注丙泊酚6 10 mg kg h 或依托咪酯10 g kg min 诊疗过程中应维持良好的镇静 麻醉深度 以确保患者无知觉和体动 直至检查结束 23 五 消化内镜诊疗镇静 麻醉的操作流程 5 1 5岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮 肌肉注射3 4 mg kg后开放静脉 待患儿 入睡后进行检查 必要时可持续泵入2 3mg kg h 维持 如果患儿配合且有条件情 况下 可以七氟烷吸入诱导后开放静脉 再以丙泊酚维持 6 对于消化内镜诊疗时
