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1、恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 1 一 恶性心律失常总论 2 一 恶性心律失常的概念 恶性心律失常又称为致命性心律失常 也称为 危险性心律失常 恶性心律失常是导致心源性 猝死的主要原因 短时间内引起血流动力学障碍 导致患者晕厥 甚至猝死的心律失常 发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律 性或传导性异常称为恶性心律失常 3 二 心源性猝死的概念 由心脏疾病引起的突然心跳停止称为心 源性猝死 心源性猝死的直接原因主要是恶性心律 失常 其中80 以上是有血流动力学障碍 的恶性室性心律失常 不足20 的患者死 于缓慢性心律失常 4 三 恶性心律失常的临床类型 1 恶性室性早搏 2
2、阵发性室性心动过速 3 扭转型室性心动过速 4 心室扑动 5 完全性房室传导阻滞 6 病态窦房结综合征 5 四 恶性心律失常的病因和诱因 1 器质性心脏病 2 急性心肌梗死 3 严重心力衰竭 4 急性心肌炎 5 电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6 抗心律失常药物 7 心肺复苏后综合症 8 急性中毒 9 感染 10 ARDS MODS 6 二 常见恶性心律失常的 识别与处理 7 室性早搏的 心电图特点 1 QRS波群出现的时间 提早 2 QRS波群前没有P波 3 QRS波群后有完全性 补偿间歇 4 QRS波群宽大畸形 时间达0 12秒以上 5 T波方向与QRS波群 的主波方向相反 8 恶性室性早
3、搏 恶性室性早搏发生室颤程度分级 对病理性室性早搏 临床一般按LOWN等提出的分级法分为五级 0 级 无室性早搏 一级 偶有单发室性早搏 1次 分或1次 分或 30次 小时 三级 多源性室性早搏 四级 A 2个连发室性早搏 B 3个或以上连发室性早搏 五级 伴有R ON T现象的室性早搏 早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大 9 频发室性早搏 短阵室速 10 多源性室性早搏 11 成对出现 连发 的室早 12 室性早搏二联律 13 R ON T室性早搏二联律 14 恶性室性早搏的处理 1 对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短 阵室性心动过速 其治疗目的是预防心源性猝 死的发生 2 治疗
4、基础心脏病本身或治疗触发恶性室性早 搏或室性心动过速的机制比治疗室性早搏更为 重要 3 缓解症状 合理使用抗心律失常药物 必要 时可行心内电生理学检查及射频消融术 15 二 阵发性室性心动过速 发作时间少于30秒能自行终止时称为阵发性室性心动过速 病理性 恶性 阵发性室性心动过速心电图特点与特发性室性心 动过速类似 两者不易鉴别 后者多发生在正常健康人 预后良 好 故两者鉴别尤为重要 病理性 恶性 阵发性室性心动过速多发生于器质性心脏病尤其 是急性心肌梗死 亦可见于严重电解质紊乱 药物中毒 和心脏 手术过程中 极少数患者无器质性心脏病 有潜在危险性 室速发作时可伴严重血液动力学改变 引起低血压
5、 休克 晕厥 抽搐和急性心功能不全甚至猝死 因此必须及时处理 16 阵发性室性心动过速心电图特点 1 连续三次以上成串出现的室 性早搏 2 QRS波群增宽超过0 12s 3 心室率160 220次 分 多在 150 200次 分 心律规则 4 窦性P波与QRS波无关 呈房 室分离 5 电轴左偏 6 V1导联QRS波呈R Rr Rs型 注意 A 应与阵发性室上性心动过速 室内差异传导相鉴别 B 预激综合征合并心房颤动时 由于心室率过快 200次 分 可引起室颤 17 单型性室性心动过速 18 急性心肌缺血引起的室早阵发性室速 19 阵发性室性心动过速的处理 1 中止发作 同时应积极治疗基础心脏病
6、 纠正电解质紊乱 存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律 复律能量以300焦耳 为佳 抗心律失常药物治疗 利多卡因 50 100mg稀释后缓慢静推 无效时可 重复使 用 起效后以1 4mg 分静滴维持 也可选用心律平75mg或胺碘酮 150mg稀释后缓慢静推 并静脉点滴维持 植入ICD 2 预防发作 治疗原发病 抗心律失常药物治疗 B受体阻滞剂等 长期补充血钾有助于预防室性心动过速的发作 20 三 扭转型室性心动过速 扭转型室性心动过速基本评价 扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速 torsades de pointes TDP 简称尖端扭转型室速 是一种特殊类型的多形态快速性室性
7、心律失常 临床分两种情况 一种是尖端扭转型室速伴Q T间期延长 其中少部分尖端扭转 型室速形态可不典型 尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥 抽搐为主要 临床表现 另一种为尖端扭转型室速不伴Q T间期延长 因两种类型发病机制和治疗有较大差异 多数学者将前者称为 尖端扭转型室速 或 Q T间期延长伴多形性室速 后者则称为 多形性室速 扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型 多见于缓慢性心律失 常 低血钾症 奎尼丁晕厥 Q T间期延长综合征等 21 扭转型室性心动过速临床及心电图特点如下 1 呈反复短阵发作 虽时间不长但易晕厥 2 发作时心电图出现一系列增宽 多变的QRS波群 频率为每
8、分钟160 280次 R R间期不齐 QRS方向常突然转至相反方 向 沿基线扭转 3 发作期多有Q T间期延长 4 发作前室性早搏常为频发性 多源性 常有R ON T现象 5 可自行终止 也可恶化为心室颤动 22 扭转型室性心动过速 23 扭转型室性心动过速恶化为室颤 24 低血钾致Q T间期延长 25 间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速 26 反复扭转呈纺锤形的室性心动过速 27 扭转型室性心动过速的处理 1 伴QT延长的扭转性室速应停止使用所有可引 起QT间期延长的药物 2 纠正电解质紊乱主要是低血钾 3 可缓慢静脉注射25 硫酸镁10 20ml 4 异丙肾上腺素 缺血引起者除外 5 受体阻
9、滞剂 6 临时起搏诱导治疗 7 植入ICD 28 四 心室扑动和室颤 心电图特点 P QRS T波群消失 代之 以150 250次 分振幅较大而规则的室 扑波 或500次 分振幅大小不一且不 规则的室颤波 29 心室扑动与心室颤动 30 室扑的治疗 1 首选非同步直流电复律 2 有复律作用的药物 胺碘酮等 3 也可选用利多卡因等 4 室颤时应按CPR程序进行 31 心脏的传导系统 32 33 五 完全性房室传导阻滞 房室传导阻滞分为3度 I度 传导时间延长 冲动都可下传 心电图上每个P波后均有QRS波群 而P R间期在成人超过0 20秒 老年人超过0 21秒 儿童超过0 18秒 度 度房室传导
10、阻滞心电图表现 间断出现P波后无QRS波群 称心室脱 漏 QRS波群形态正常或增宽 I型为传导时间进行性延长直到一个冲动未下传 度 型又称文氏 型 P R间期逐次延长 最后心室搏动脱落 周而复始 型为冲动传导突然阻滞 度 型即莫氏型 P R间期固定 心室 搏动脱漏前后的P R间期相同 度 冲动都不能下传 全部P波不能下传 P波与 QRS波群无固定关系 P P 和R R间期基本规则 心室由交界处心律控制时 心室率为35 50次 分 室 性自主节律时为35次 分以下 34 度房室传导阻滞 35 度 型房室传导阻滞 36 度 型房室传导阻滞 37 度房室传导阻滞 38 房室传导阻滞的治疗 1 判断房
11、室传导阻滞能否恢复 如缺血 高血钾等 2 不可恢复且症状明显者可先选用阿托品 异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器 作为过渡性治疗 3 急性心梗 急性心肌炎 高血钾和药物引 引起者用临时人工心脏起搏器 4 永久性人工心脏起搏器安装术 39 六 病态窦房结综合征 根据窦房结功能不全的程度 心电图可表现为窦性静止 窦性 心动过缓 窦房传导阻滞 逸搏或逸搏心律 或伴发房性早 搏 房性心动过速 房颤和快慢综合征 严重者是窦性停搏 窦房阻滞和快慢综合征 临床症状主要有头昏 黑矇和 或晕厥 采用常规心电图或动态心电图一般可以确诊 必要时可进行窦房结功能的电生理检查 40 病态窦房结综合征 41 窦 性 静 止 42 1 原发病的治疗 中止缺血 炎症 免疫反应等 原发病对窦房结的破坏 2 改善心肌供血 冠脉扩张剂 3 改善窦房结功能 宁心宝 能量合剂 辅酶等 4 解除迷走神经对窦房结的抑制 阿托品 5 受体兴奋剂 异丙肾上腺素 6 人工心脏起搏技术 病态窦房结综合征的治疗 43 44 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
