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1、发热 一个常见的主诉 来之美国加州洛杉矶大学 UCLA 的经验 每年有37 000 个急诊病人 每年有5 500个儿科病人 每年有1 400个儿科病人 3 岁以下并且发热 在美国 1 3儿科门诊 患儿以主述发热就诊 1 婴儿发热 难题 2 发热 一个常见的主诉 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断 不会说话 由家长代述病史 免疫系统未健全 机体不能很好局限病灶 体检常缺失典型症状 3 讲习中心内容 u发热的定义 u发热的原因和利弊 u发热患儿的临床评估 u发热的临床处理原则 u美国儿科学会发热处理的临床指南 u不明原因发热的临床处理指南 u感染性疾病的新进展 4 发热的定义 体温 38 C 经
2、直肠测定 无过度包裹的 4 6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史 5 发热的定义 正常体温 38 C 直肠36 9 37 9 C Core Temperature 口腔36 6 37 6 C 腋下36 2 37 2 C 6 发热的定义 生物钟昼夜节律 日差 1 C 最高点6PM 最低点6AM 4 38 3 C 1 1341 个例 10 5 3 24月的婴儿最高体 温 38 2 C 2 1068 个例 6am 6pm 6am 7 发热的定义 准确体温建立在核心体温的准确测量上 经直肠测定 最精确 可作权威标准 经食道测定 精确 但不实用 经耳测定 快速 3 岁以下不准确 经体表或腋下 不准确
3、受环境温度影 响 8 包裹与发热 过度包裹 5 条褥子加1个帽子 20个过度包裹婴儿的平均体温 0 56 C 20个对照组婴儿的平均体温 0 04 C 其中 2个婴儿的平均体温达 38 0 C Cheng TL Pediatrics 1993 92 2 238 9 发热的机理 Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators 外源性致热原外源性致热原 Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells 内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞 EP production and
4、 EP production and releasingreleasing 内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放 Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter 体温调节中枢体温调节中枢 Central mediators Central mediators releasingreleasing 中枢性介质释放中枢性介质释放 SP elevated 调定点上移 Shivering Shivering 寒颤寒颤 Skin Skin vasoconstrictionvasoconstriction 表皮血管收缩表皮血管收缩 体体 温温 Heat p
5、roduction 产热产热 Heat lossHeat loss 散热散热 10 发热与过热的区别 产热产热 散热 体温中心体温中心 调节调节紊乱紊乱 被动性体温被动性体温 0 5 C T SP 致热原致热原 调整性体温调整性体温 0 5 C 体温调定点体温调定点 发热发热 过热过热 11 发热的定义 无局部病灶的发热 FWS 儿童持续发热1周或少于1周 详细询问病史 和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热 FUO 儿童发热超过38 C至少8天 在医院或门诊经过 一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明 确诊断 12 发热 朋友还是敌人 机体炎症反应中的组成部分 在抗 感染方面起一定作用
6、 在体温38 40 C时 白细胞吞噬功 能最强 并杀灭大部分细菌 中性粒细胞制造更多的过氧化离子 更具活性的干扰素 细菌和病毒的复制直接受到抑制 13 发热 朋友还是敌人 发热的不利 代谢率增加 氧耗增加 二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加 由其对休 克或心肺异常的儿童则是个问题 加重脑损害 使病人不舒服 易致高热抽搐 14 如何评估发热患儿 15 如何正确评估发热患儿 诊断要点 年龄 中毒性表现 详细问病史 仔细查体征 选择性化验 是否住院 是否住院 如何查验 如何查验 如何治疗 如何治疗 16 儿科发热的诊治指南 17 儿科发热的诊治指南 年龄是诊断要点 1 致病原不同 2 临床
7、检查不同 3 免疫系统能力不同 因此 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同 18 儿科发热的诊治指南 出生出生 28 28天天 新生儿期 新生儿期 B B族链球菌族链球菌 肠道杆菌肠道杆菌 李斯特菌李斯特菌 氨卞青氨卞青 庆大霉素庆大霉素 或头孢噻肟或头孢噻肟 29 9029 90天天 B B族链球菌族链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 流脑双球菌流脑双球菌 肠道杆菌肠道杆菌 氨卞青氨卞青 头孢噻肟头孢噻肟 3 3月月 36 36月月 肺炎链球菌肺炎链球菌 流脑双球菌流脑双球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢 曲松曲
8、松 万古霉素万古霉素 19 出生 28天 新生儿期 免疫功能不全 易感染扩散 临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎10 体检正常 只有 15 前囟凸出 10 15 颈项强直 约20 不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要 点 20 新生儿期诊断要点 重症细菌感染的前驱症状 拒奶 溢奶 吐奶 低热或体温不升 嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难 黄疸 血压偏低 腹部膨胀 腹泻 抽搐 21 新生儿期诊断要点 大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 12 系重症细菌感染 SBI 常被条件致病菌感染 常导致严重感染结果 B族链球菌系最常见的致病菌 新生儿脑膜炎 39 脑外病灶 10 败血症 7 最常见细菌感染
9、为泌尿系感染 败血症 22 新生儿期常见的致病菌 早期发病早期发病 7 7 7 天天 B B 族链球菌族链球菌 李斯特菌李斯特菌 肠道杆菌肠道杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 流脑双球菌流脑双球菌 23 新生儿期感染的危险因素 早产儿 胎膜早破 12 小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 6 贫穷或年龄 20岁 1 3 1 2新生儿感染并非有危险因素 24 新生儿期感染的危险因素 筛查指标 白细胞20 000 多核细胞 10 000 血小板1 肝功能指标升高 提示单纯疱疹病毒感染 25 新生儿期感染的处理原则 任何新生儿 28
10、 38 38 C C 入院 血培养 尿培养 导尿或膀胱穿刺 腰穿 脑脊液培养 细胞计数 蛋白和糖定量 静脉抗生素 氨卞青 庆大霉素 或头孢噻肟 慎用阿昔洛韦 26 29 90天婴儿发热 大部分儿童发热是自限性病毒感染 或可明确来源的细菌感染 患儿发热 39 C 细菌性占 3 11 肺炎链球菌 70 嗜血性流感杆菌 15 大肠杆菌 11 非细菌性 病毒 占 89 27 29 9029 90天婴儿不明原因的发热天婴儿不明原因的发热 38 C38 C 的处理的处理 处理 处理 外表健康 血检白细胞 15 000 尿检 阴性 脑脊液白细胞记数 8 否是 血 尿 脑脊液培养 胸部X线片 如果疑有肺炎 静
11、脉应用抗生素 门诊处理 选择其一 选择1 血 尿 脑脊液培养 头孢曲松钠50mg kg 24小时后重新评估 选择2 血 尿培养 24小时后重新评 估 入院 28 29 90天婴儿发热的诊断要点 婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键 v婴儿发热并且表现中毒性外表 收住院 全套婴儿感染系统诊治 静脉抗生素 氨卞青 头孢噻肟 v婴儿发热表现健康并无中毒性外表 满足Rochester 标准 门诊治疗较为 安全 1 2 9 仍发展为重症细菌感染 0 7 败血症 0 14 脑膜炎 29 ROCHESTER标准 低危标准 无毒性外表 最关键亦最困难 既往健康 足月儿 出生体重 2 5公斤 检体未发现细菌感染
12、体征 除非中耳炎 白分正常 5 000 15 000 mm3 杆状核 1500 mm3 尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻 必为非血性 白细胞 WBC 5 hpf 如果有呼吸系统症状 胸片必为正常 P阴性预测率98 9 30 28 90天婴儿发热的诊治要点 如能满足Rochester 标准 院外观察 1 血 尿培养 腰穿 头孢曲松50mg kg肌注 24小时内复查 2 血 尿培养 24小时内复查 家庭条件 成熟 具判断力的父母 能够在30分钟内急诊 家中有体温表和电话 如果没有作腰穿 则勿给头孢曲松 因为患儿复诊时仍有发 热 将会影响复查 掩盖症状 31 24小时内复查要点 如果所有培养阴性 体
13、温正常 无毒性外表 继续仔细随访观 察 如果血培养阴性 无毒性外表而继续发热 可以仔细随访观察 考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性 收住院 全套婴儿感染系统诊治 全疗程静 脉抗生素治疗 如果尿培养阳性 如患儿继续发热 收住院 全套婴儿感染系 统诊治 静脉抗生素 如患儿体温正常 无毒性外表 抗生素 院外治疗 32 儿童体格检查 一般情况 舒服程度 安静 焦虑 害羞 健康状态 正常 有病表现 萎靡不振 活动水平 安静 警觉 活跃 烦躁 外表 整洁 不整洁 行为和态度 高兴 悲伤 易激惹 好斗 体质 超重 体重低 个子矮 个子高 营养状况 营养不良 正常 肥胖 33 发热儿童体格检查 整体表现 呼吸
14、方式Breathing pattern 皮肤颜色Skin color 中毒或病态表现Toxic or ill appearance 心率Heart rate 呼吸频率Respiration rate 毛细血管再充盈Capillary refill 神志状态Mental status34 如果儿童看起来有病 注意病人的自主体位 完全安静地躺在检查床上 言语上有反应 试着变换体位时有退缩表现 可能表 明急腹症 取坐直前倾位表明哮喘加重 35 如果儿童在哭 注意哭的程度和强度 狂暴的使劲的大哭 可以放心 虚弱的倦怠的哭 表明严重疾病 高调尖叫 表明颅内压增高 36 神志状态 清醒 对声音有反应 只对
15、疼痛有反应 无反应 更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变 化 37 神志状态神志状态 l l 需要立即对儿童进行评估的变化 需要立即对儿童进行评估的变化 l l 氧供 通气和灌注状况氧供 通气和灌注状况 l l 以下是脑灌注降低的征象 以下是脑灌注降低的征象 l l 迷糊迷糊 l l 易激惹易激惹 l l 萎靡不振萎靡不振 l l 兴奋兴奋38 皮肤检查 正常微循环灌注致甲床 黏膜 手 掌和足底是粉红色且温暖 如果低氧或灌注不足 皮肤可变凉 苍白 网纹甚至灰色 当心博出量下降时 皮肤从外周末 梢开始变凉 延伸至近心端 39 毛细血管再充盈 抬高肢体在心脏水平之上来评估小 动脉毛细血管再充盈
16、 不是静脉淤 血 轻压使甲床变白 去掉压力 计算甲床颜色恢复时间 正常39 5 C 白细胞总数 15000 或 中性粒细胞绝对值 10 000 53 3月 36月婴儿发热的诊断要点 如果婴儿达到该3项标准 3 可能会发展成肺炎 如未及时治疗 3 可能会发展成脑膜炎 8 12月婴儿是菌血症发病高峰年龄 肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁 逐渐减少 肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3 5月 经济状况与此发病高峰年龄无显著关联 其他原因 婴儿玫瑰疹HHV6 15 尿路感染 女孩3 男孩 0 6 流脑双球菌菌血症 0 1 沙门氏菌菌血症 0 2 嗜血 流感杆菌菌血症 0 05 肠道病毒 7月至10月 54 3 3月至月至3636月婴儿不明原因的发热月婴儿不明原因的发热 38 C38 C 的处理的处理 处理 处理 外表有无中毒性表现 是 否 血 尿 脑脊液培养 胸片 如果疑有肺部体征 静脉应用抗生素 体温 39 5 C39 5 C 尿培养 男孩 6月 女孩 2岁 大便培养 脓血便 白细胞 5 hpf 胸片 如果疑有肺部体征 血培养和用抗生素 1 所有体温 39 5 C39 5 C的患儿的患儿 2 所有体温
