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1、附件1：受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：申 请 人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填表说明1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并报送拟办企业所在地的食
2、品药品监督管理部门。表一：拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址经营方式经营范围企业经济性质企业类型投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况营业场所面积(m2)仓库面积(m2)冷库容积(m3)主要设施、设备情况表二： 审 批 意 见所在地食药监局审批意见 审核人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 审定人： 年月日（公章）附件2：受理编号：药品经营许可证（零售）申请表拟办企业名称：申 请 人：填
3、报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填表说明1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发药品经营许可证时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送食品药品监督管理部门；6、本表须填报一式三
4、份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县（市、区）食品药品监督管理局各存一份。申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。表一：拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址经营方式经营范围企业经济性质企业类型投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员人员构成职工总数（人）从事质量管理、验收、养护人员总（人）质管人员数验收人员数养护人员数药学技术人员数（总数：人）
5、执业药师主任药师副主任药师主管药师药师（从业药师）药士其他药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药续表一：营 业 场 所、仓 库 情 况营业场所面积(m2)仓库总面积(m2)冷库容积(m3)其中，常温库：m2，阴凉库：m2仓库、营业场所和辅助、办公用房产权或使用权情况说明主 要 设 施、设 备 情 况设施、设备名称及数量目录电脑（台）总数质量管理用购进记录用入库验收用储存养护用销售记录用出库复核用其他用表二： 验收小结及结论验收人员签字组长： 成员：验收时间：年月日表三：审 批 意 见公 示 情 况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日所在地食药监局审批意见经办人： 年 月 日
6、审核人： 年 月 日 审批人： 年 月 日（公章）许 可证 的 内 容 、 事 项企业名称注册地址企业法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日附件3 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明申请事项申请人企业名称（或姓名）： 身份证号：（如属于企业申请划“”。）承诺事项：我（们）保证：1、 本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。2、 所有资料真实有效，有据可查。3、 如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人（或委托代理人）签名： （企业盖章）日期： 年 月 日注：申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业法定代
7、表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具申请人签署的有效委托书。28 / 28附件4江西省核发药品经营许可证（零售）分级验收标准（试行）江西省食品药品监督管理局制二七年十二月 江西省核发药品经营许可证（零售）分级验收标准（试行）说明一、为规范江西省药品零售企业的设置，统一验收标准，根据药品经营许可证管理办法、药品经营质量管理规范及江西省开办药品经营企业暂行办法，并按照国家食品药品监督管理局关于开展药品零售企业分级管理试点工作的通知（国食药监市2007505号）精神，特制定江西省核发药品经营许可证（零售）分级验收标准（试行）（以下简称标准）。二、本标准适用于江西省辖区内开办一、二、三级药品零售企
8、业（含单体药店和连锁门店）的现场检查验收。三、药品零售企业级别划分为一、二、三级。一级药品零售企业经营类别为乙类非处方药；二级药品零售企业经营类别为非处方药，处方药（禁止类、限制类药品除外），中药饮片；三级药品零售企业经营类别为非处方药，处方药（禁止类药品除外），中药饮片。四、本标准分三个部分： 一、机构与人员； 二、设施与设备； 三、制度与管理。五、本标准共45项，根据发证机关批准筹建的企业级别及经营范围，允许有合理缺项。其中，如申办一级药品零售企业的，则第6、7、26、32、33、34、45项为合理缺项；如申请开办单体药店的，则第42项为合理缺项。六、结果评定：现场检查验收时，验收组应严格
9、按照企业级别对照本标准所列相应项目及其涵盖的内容进行全面检查，并逐项作出肯定或否定的评定。现场验收结果全部符合本标准的，评定为验收合格；现场验收结果有不符合本标准，或有缺项、项目不完整、不齐全的，评定为验收不合格。对验收合格或者验收不合格的，依据药品经营许可证管理办法第八条第（五）项规定分别执行。七、本标准由江西省食品药品监督管理局负责解释。江西省核发药品经营许可证（零售）分级验收标准（试行）第一部分：机构与人员序号考 核 内 容考核方法缺陷内容1企业应设置专门的质量管理机构或专职质量管理人员，具体负责企业质量管理工作。查文件及花名册、询问相关人员。2企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人
10、、企业质量管理机构负责人或专职质量管理人员无药品管理法第76条、第83条规定的情形。查任命文件、有效证明或向药监部门查询。3企业负责人应熟悉国家有关药品管理的法律、法规、规章和所经营药品的知识，同时，一、二级企业负责人应具有中专或高中（含）以上学历；三级企业负责人应具有大专（含）以上学历。查学历证明原件，现场询问。4企业质量负责人应具备以下条件：1、一级企业质量负责人应具有药士（含中药士）以上技术职称，或具有高中（含中专，下同）以上学历并经设区市级以上药监部门考核合格； 2、县（含）以上城区二级单体药店质量负责人应具有一年以上药品经营或药品调剂工作经历，并必须是执业药师（含执业中药师）；县（含）以上城区二级连锁门店及县以下农村地区二级企业（含连锁门店）质量负责人应具有一年以上药品经营或药品调剂工作经历，并具有药师 (含从业药师、中药师或从业中药师) 以上的技术职称；3、三级单体药店质量负责人应具有一年以上药品经营或药品调剂工作经历，并必须是执业药师（含执业中药师）；三级连锁门店质量负责人应具有一年以上药品经营或药
