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少儿大病救助申请表患儿姓名性别出生年月身份证号身患疾病确诊医院患病时间家庭住址户籍所在地申请人姓名与患儿关系联系电话是否属于低收入人员（附民政部门证明）是否参加过原少儿互助金（附参加该项目凭证）是否参加“一老一小”医疗保险（附报销分割单）是否参加农村合作医疗（附报销证明）是否属于城市（农村）最低生活保障人员（附低保证）是否享受政府临时救助（附政府临时救助证明）未参加医疗保险及未享受医疗救助人员，附医疗费用支出凭证。家庭经济状况个人申请 签名： 年 月 日街道乡镇红十字会审核意见 盖章： 年 月 日区县红十字会审核意见 盖章 ： 年 月 日 此表一式两份，由街道、乡镇红十字会和区红十字会各存档一份。
