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1、慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 病毒性肝炎病程持续一年以上者为病毒性肝炎病程持续一年以上者为 慢性肝炎 多数由急性肝炎迁延而来慢性肝炎 多数由急性肝炎迁延而来 约有 约有5 5 1010 病人可发展为慢肝 病人可发展为慢肝 少数病例可起并隐匿 治疗不当 营少数病例可起并隐匿 治疗不当 营 养不良 饮酒 服用对肝有毒药及合养不良 饮酒 服用对肝有毒药及合 并其他疾病 常是慢性肝炎的诱因 并其他疾病 常是慢性肝炎的诱因 1 HBVHBV是慢性肝炎的主要原因是慢性肝炎的主要原因 HCVHCV感染约感染约5050 病人可纸慢 病人可纸慢 肝 约肝 约2525 慢肝在 慢肝在5 5 1010年后年后 进展
2、为肝硬化 进展为肝硬化 HDVHDV HBVHBV重重 叠感染也可发展为慢肝 叠感染也可发展为慢肝 HAVHAV HEVHEV不致慢肝 不致慢肝 2 慢性持续性肝炎慢性持续性肝炎 病理改变轻 肝结构基本保持完好病理改变轻 肝结构基本保持完好 肝细胞轻度变性伴小灶性坏死 坏 肝细胞轻度变性伴小灶性坏死 坏 死区有炎细胞浸润 门管区纤维组织死区有炎细胞浸润 门管区纤维组织 轻度增生 有淋巴 浆细胞浸润 呈轻度增生 有淋巴 浆细胞浸润 呈 灶性分布 枯否细胞增生肥大 肝小灶性分布 枯否细胞增生肥大 肝小 叶界板未受破坏 不见碎片坏死 叶界板未受破坏 不见碎片坏死 3 1 1 慢性小叶性肝炎 慢性小叶
3、性肝炎 在慢性期间内 即病程在在慢性期间内 即病程在6 6月 月 1 1年以上 所发生的病变却与急性肝炎年以上 所发生的病变却与急性肝炎 相同 在小叶内出现坏死和炎症改变相同 在小叶内出现坏死和炎症改变 由乙肝 丙肝所引起 由乙肝 丙肝所引起 2 2 慢性门脉性肝炎 慢性门脉性肝炎 肝实质仅见轻度炎症病变 偶见肝实质仅见轻度炎症病变 偶见 灶性坏死 主要是门管区有单核细胞灶性坏死 主要是门管区有单核细胞 主要是淋巴细胞浸润 使门管区扩 主要是淋巴细胞浸润 使门管区扩 大 大 4 3 3 慢性间隔性肝炎 慢性间隔性肝炎 可考虑慢性活动性肝炎的恢可考虑慢性活动性肝炎的恢 复期 已降到慢持肝的水平
4、复期 已降到慢持肝的水平 在肝小叶有纤维间隔形成 炎在肝小叶有纤维间隔形成 炎 细胞少见 不形成假小叶 细胞少见 不形成假小叶 地衣红 可证明有地衣红 可证明有 HBsAgHBsAg存在 存在 5 可出现毛玻璃样肝细胞 可出现毛玻璃样肝细胞 细胞大 胞浆细颗粒状 淡红细胞大 胞浆细颗粒状 淡红 色 不透明 周围可有空晕 色 不透明 周围可有空晕 似毛玻璃故名 常与似毛玻璃故名 常与HBsAgHBsAg存存 在有关 用免疫荧光 免疫酶在有关 用免疫荧光 免疫酶 标法可检测标法可检测HBsAgHBsAg等抗原 等抗原 6 临床上有食欲减退 乏力临床上有食欲减退 乏力 腹胀 肝区痛 肝大压痛等 腹胀
5、 肝区痛 肝大压痛等 表现 常无黄疸 转氨酶在疾表现 常无黄疸 转氨酶在疾 病活动时升高 一般能坚持工病活动时升高 一般能坚持工 作 病程可迁延数年之久 但作 病程可迁延数年之久 但 经适当休息治疗 常在经适当休息治疗 常在1 1 2 2年年 内恢复 极少发展为肝硬化 内恢复 极少发展为肝硬化 7 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 基本病变由碎片状坏死 灶基本病变由碎片状坏死 灶 性坏死 融合性坏死 主质再性坏死 融合性坏死 主质再 生 胆管病变 炎细胞浸润及生 胆管病变 炎细胞浸润及 纤维化所组成 纤维化所组成 8 本病特征为肝小叶界板坏本病特征为肝小叶界板坏 死 出现碎片状坏死 其特点死 出现
6、碎片状坏死 其特点 是在门管区与肝主质交界处或是在门管区与肝主质交界处或 肝主质和结缔组织之间交界处肝主质和结缔组织之间交界处 因肝细胞主性坏死 有淋巴 因肝细胞主性坏死 有淋巴 细胞 浆细胞浸润 并有纤维细胞 浆细胞浸润 并有纤维 组织伸入肝主质 围绕和分隔组织伸入肝主质 围绕和分隔 单个或小群肝细胞 叫做单个或小群肝细胞 叫做碎片碎片 状坏死 状坏死 9 灶性坏死灶性坏死 散在性坏死 是指在局部 散在性坏死 是指在局部 区域 有一个或多个主质细胞溶解消区域 有一个或多个主质细胞溶解消 失 或仅见嗜酸性小体 有少量淋巴失 或仅见嗜酸性小体 有少量淋巴 细胞积聚 细胞积聚 融合性坏死融合性坏死
7、 是指成群肝细胞溶解 是指成群肝细胞溶解 坏死 消失而致网状支架显露 当坏坏死 消失而致网状支架显露 当坏 死范围较大时可致网状支架塌陷 死范围较大时可致网状支架塌陷 当发生更为广泛的融合性坏死 并当发生更为广泛的融合性坏死 并 连接于不同血管结构时 称为连接于不同血管结构时 称为桥形坏桥形坏 死死 中央 中央V V 中央中央V V 中央中央V V 门管区门管区 门管区 门管区 门管区 门管区 10 肝细胞可有再生 肝细胞可有再生 坏死区 门管区有淋巴细坏死区 门管区有淋巴细 胞浸润 胞浸润 C C型肝炎可见淋巴滤型肝炎可见淋巴滤 泡形成 泡形成 胆小管可见炎性改变 胆小管可见炎性改变 纤维化
8、大多数呈间隔型 纤维化大多数呈间隔型 称间隔型纤维化 可分为主动称间隔型纤维化 可分为主动 间隔和被动间隔两类 间隔和被动间隔两类 11 慢活肝可分轻 中 重 慢活肝可分轻 中 重 轻型 碎片状坏死累及部分门管区轻型 碎片状坏死累及部分门管区 中度 碎片状坏死累及每个门管区中度 碎片状坏死累及每个门管区 同时有明显灶性坏死及主动间隔形 同时有明显灶性坏死及主动间隔形 成 基本保持肝小叶结构 成 基本保持肝小叶结构 重度 坏死更广泛 明显碎片状坏重度 坏死更广泛 明显碎片状坏 死及主动间隔形成 并出现桥状及较死及主动间隔形成 并出现桥状及较 广泛融合性坏死 伴被动间隔形成 广泛融合性坏死 伴被动
9、间隔形成 有不同程度肝小叶破坏 有不同程度肝小叶破坏 12 慢活肝 尤其是重度者 慢活肝 尤其是重度者 由于其反复发作 可进展为肝由于其反复发作 可进展为肝 硬化 甚至肝细胞癌 预后差硬化 甚至肝细胞癌 预后差 临床上可见体力显著减退临床上可见体力显著减退 不能坚持工作 明显乏力 不能坚持工作 明显乏力 肝肿大 触痛 质地坚实 黄肝肿大 触痛 质地坚实 黄 疸持续存在或反复发作 出现疸持续存在或反复发作 出现 蜘蛛痣 肝掌 转氨酶持续或蜘蛛痣 肝掌 转氨酶持续或 反复升高 肝功能检查有异常反复升高 肝功能检查有异常 13 第九节第九节 肝硬化肝硬化 肝硬化是多种原因引起的慢性进肝硬化是多种原因
10、引起的慢性进 行性肝疾患 其特点是肝实质反复 行性肝疾患 其特点是肝实质反复 弥漫性损害和再生及纤维组织增生 弥漫性损害和再生及纤维组织增生 使肝的正常小叶结构破坏及血管改变使肝的正常小叶结构破坏及血管改变 造成肝脏缩小 变硬 结节状 可 造成肝脏缩小 变硬 结节状 可 出现门脉高压和有功能障碍 临床上出现门脉高压和有功能障碍 临床上 有食欲不振 营养不良 腹水和水肿有食欲不振 营养不良 腹水和水肿 脾肿大和食管静脉曲张等 脾肿大和食管静脉曲张等 14 一 肝硬化的分类一 肝硬化的分类 一 综合性分类 门脉性 坏 一 综合性分类 门脉性 坏 死后性 瘀血性 胆汁性 寄生死后性 瘀血性 胆汁性
11、寄生 虫性五类 虫性五类 二 病因学分类 肝炎后 精 二 病因学分类 肝炎后 精 性 中毒性 营养缺乏性 胆汁性 中毒性 营养缺乏性 胆汁 性 瘀血性 寄生虫性 色素性性 瘀血性 寄生虫性 色素性 铜代谢障碍性 铜代谢障碍性 1 1 抗胰蛋白抗胰蛋白 酶缺乏性等 酶缺乏性等 15 三 形态学分类 三 形态学分类 结节 结节 3 3mmmm大结节 大结节 3 3mm mm 小结节小结节 纤维间隔 纤维间隔 1 1mmmm宽间隔宽间隔 1 1mmmm窄间隔窄间隔 16 1 1 大结节型 结节大小不等 大 大结节型 结节大小不等 大 多数 多数 8080 为大结节 纤维间 为大结节 纤维间 隔宽 宽
12、窄不等 隔宽 宽窄不等 2 2 小结节型 结节小 均匀 纤 小结节型 结节小 均匀 纤 维间隔窄 一致 维间隔窄 一致 3 3 混合型 大小结节相混 中占 混合型 大小结节相混 中占 50 1050 10 4 4 不全分隔型 眼观无明显结节 不全分隔型 眼观无明显结节 镜下可见少数结节 纤维间隔 镜下可见少数结节 纤维间隔 伸入肝小叶内形成不全分隔 伸入肝小叶内形成不全分隔 17 早期肝硬化 早期肝硬化 肝细胞再生形成大小不等肝细胞再生形成大小不等 结节 若结节周围已有胶原纤结节 若结节周围已有胶原纤 维包绕者 为早期肝硬化 若维包绕者 为早期肝硬化 若 肝小叶完好无再生结节形成 肝小叶完好无
13、再生结节形成 只有门管区有纤维组织增生者只有门管区有纤维组织增生者 为肝纤维化 为肝纤维化 18 二 结节性肝硬化二 结节性肝硬化 本型相当于门脉性 酒精本型相当于门脉性 酒精 性肝硬化 性肝硬化 病因和发病原理 病因和发病原理 肝硬化的发生必然有三大改肝硬化的发生必然有三大改 变 肝细胞弥漫性变性坏死 变 肝细胞弥漫性变性坏死 纤维组织增生和肝细胞再生 纤维组织增生和肝细胞再生 而纤维化是当前研究热点 进而纤维化是当前研究热点 进 展很快 展很快 19 肝纤维化的特点是新合成的肝纤维化的特点是新合成的 细胞外基质 细胞外基质 ECMECM 堆积 形堆积 形 态学表现为结缔组织过多 态学表现为
14、结缔组织过多 纤纤 维化是指肝内胶原及其他基质维化是指肝内胶原及其他基质 成分数量增多 目前认为由于成分数量增多 目前认为由于 肝内融合性坏死 网状支架塌肝内融合性坏死 网状支架塌 集中而形成被动性间隔 集中而形成被动性间隔 20 1 1 病毒性肝炎 病毒性肝炎 小结节型肝硬化的病因在我小结节型肝硬化的病因在我 国主要为病毒性肝炎 尤其是国主要为病毒性肝炎 尤其是 HBVHBV HCVHCV CDVCDV的重型慢性的重型慢性 活动性肝炎 活动性肝炎 碎片状坏死 小灶性坏死碎片状坏死 小灶性坏死 纤维组织增生 纤维桥形成纤维组织增生 纤维桥形成 肝细胞结节状增生肝细胞结节状增生 21 2 2 慢
15、性酒精中毒 欧美多见 慢性酒精中毒 欧美多见 4040 以上为酒精性 每天饮酒精以上为酒精性 每天饮酒精 160 160g g 25 25年以上 年以上 酒精 乙醛 中毒酒精 乙醛 中毒 脂肪变脂肪变 酒精酒精 性肝炎性肝炎 肝硬化肝硬化 肝炎合并酒精中毒易致硬化 故戒肝炎合并酒精中毒易致硬化 故戒 酒 酒 3 3 营养不良 营养不良 超脂物质超脂物质 脂肪变 坏死脂肪变 坏死 肝硬化 肝硬化 4 4 中毒 中毒22 病理变化病理变化 早期肝硬化体积正常或略早期肝硬化体积正常或略 增大 重量增大 重量 质进稍硬 质进稍硬 后期呈小结节型肝硬化 体后期呈小结节型肝硬化 体 积积 重量 重量 质地
16、变硬 呈小 质地变硬 呈小 结节状 切面细小结节分全肝结节状 切面细小结节分全肝 大小相似 周围有纤维组织 大小相似 周围有纤维组织 间隔 较均匀 间隔 较均匀 23 镜下 镜下 正常肝小叶结构破坏正常肝小叶结构破坏 纤维组织广泛增生 把肝小 纤维组织广泛增生 把肝小 叶包围分隔成大小不等肝细胞叶包围分隔成大小不等肝细胞 团块叫假小叶 其特点 团块叫假小叶 其特点 肝细胞排列零乱肝细胞排列零乱 中央静脉偏位 缺如或二个中央静脉偏位 缺如或二个 以上以上 周围有纤维组织增生 小胆周围有纤维组织增生 小胆 管增生 淋巴细胞浸润管增生 淋巴细胞浸润 24 若假小叶若假小叶 周围纤维间隔内周围纤维间隔内 炎细胞少 间质和肝实质界限炎细胞少 间质和肝实质界限 时 称时 称静止性肝硬化静止性肝硬化 若肝硬化伴碎片状坏死 若肝硬化伴碎片状坏死 坏死区及门管区及纤维组织间坏死区及门管区及纤维组织间 隔内有炎症反应时 也可有胆隔内有炎症反应时 也可有胆 汁淤积 称汁淤积 称活动性肝硬化活动性肝硬化 25 由于纤维组织增生 肝小叶结由于纤维组织增生 肝小叶结 构紊乱 使肝内血管分支发生明构紊乱 使肝内血管
