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1、探本溯源 兼听则明 合理强化抗血小板治疗 Controversies How long for DAPT post stenting Are GP IIb IIIa Inhibitors Still Useful Outlines Study Name Stents Randomized ArmsSample Size Primary Endpoint Outcomes study arm vs control arm Study ArmControl ArmTotal Study Arm Control Arm OPTIMIZ E ZES 3 m DAPT 12 m DAPT 3 1191
2、5631 556 All death MI stroke major bleeding 6 0 vs 5 8 p 0 84 EXCELLE NT EES SES 6 m DAPT 12 m DAPT 1 443722721Cardiac death MI iTVR 4 8 vs 4 3 p 0 60 RESETZES 3 m DAPT 12 m DAPT 2 1171 0591 058 Cardiac death MI ST TVR bleeding 4 7 vs 4 7 p 0 84 PRODIGY BMS ZES PES EES 6 m DAPT 24 m DAPT 1 970987983
3、 Death MI cerebrovascular accident 10 0 vs 10 1 P 0 91 SECURIT Y 2nd G DES 6 m DAPT 12 m DAPT 1 399682717 Cardiac death MI stroke def prob ST BARC type 3 or 5 bleeding 4 5 vs 3 7 p 0 47 DAPTDES 30 m DAPT 12 m DAPT 9 9615 0204 941 Def prob ST Co endpoint MACCE Death stroke MI ST 0 4 vs 1 4 p 0 001 MA
4、CCE 4 3 vs 5 9 p 0 001 ISAR SAFE DES 6 m DAPT 12 m DAPT 4 0051 9982 007 Death MI ST stroke major bleeding 1 5 vs 1 6 P noninferiority Bleeding Risk QUESTION Stent Thrombosis Bleeding Bleeding Risk Thrombotic risk Adapted from Cuisset PCR 2013 ANSWER requires More RCT with the following Sufficient po
5、wer for ST Controlled early DAPT endpoints Sufficient power for each second gen DES design Controversies How long for DAPT post stenting Are GP IIb IIIa Inhibitors Still Useful Outlines GpIIb IIIa受体是血小板活化和聚集的最 终通路 My Short Answer to the Question I do not know My longer Answer to the Question I do no
6、t know for sure but I think so Are GP IIb IIIa Inhibitors Still Useful ABC DE ASA 600 mg Clop UFHTIMI 0 AWI Manual thrombectomy Persisting TIMI 0 flow Thrombus is back 2nd Attempt After GPI infusion 5 minutes later without Vacuum with VacuumFG You can mechanically remove some thrombus but if you do
7、affect thrombus formation this may be me enough Why should old evidence in favor of GPI be questioned today lOral P2Y12 inhibitors when started upfront may mitigate the need for i v GPI lBleeding prevention is paramount and at least as important as ischemic prevention lNo marketing pressure to use t
8、hem lNeed to create room for other anti thrombotics 2014年ESC EACTS心肌血运重建治疗指南 STEMI 高危患者转运至直接PCI中心时 上游给予 糖蛋白IIb IIIa 受体抑制剂优于导管室给药 IIa B 紧急情况或显示无复流及血栓性并发症中应 该考虑糖蛋白IIb IIIa 受体抑制剂 IIa C 术中出现紧急情况或血 栓事件时使用替罗非班 已经是大家的共识 但 是如何最大程度上避免 这样被动情况的出现 指南其实给了建议 尽 可能的早期使用GPI NSTE ACS 2014 AHA ACC 未经氯吡格雷或替格瑞洛充分治疗的高危患者
9、 比 如肌钙蛋白升高 在PCI时应推荐使用GPI 阿昔单 抗 高剂量替罗非班 I A 经氯吡格雷或肝素充分治疗的高危患者 比如肌钙 蛋白升高 在PCI时使用GPI是合理的 IIa B 对于早期接受侵入治疗及DAPT的患者 如肌钙蛋白 阳性 起始抗血小板治疗策略中应考虑糖蛋白 IIb IIIa 受体抑制剂 其中替罗非班为首选 IIb B 在阿司匹林的基础上 PCI时使用替罗非班的证 据级别很高 可以作为 常规使用 在DAPT和充分抗凝的的 基础上 使用替罗非班 的证据级别也是充分 的 合理的 对于GPI的选择 非肽 类小分子的替罗非班更 适合NSTE ACS的介入 治疗患者 AciximabEp
10、tifibatideTirofiban 类型抗体肽类非肽类 分子量 50000 800 500 血浆半衰期10 15分钟2小时2小时 受体抑制可逆性差 输注血小板 较强 停药 较强 停药 血小板功能恢复到 50 12小时 4小时 4小时 出血发生率多较少较少 血小板无力症相对较多少少 安全性相对较差相对较好相对较好 价格昂贵相对较低相对较低 适应证 FDA PCIACS PCIACS PCI 三种GPIIb IIIa受体拮抗剂的比较 替罗非班 拿的起 放得下的GPI 即便充分双抗 PCI后即刻血小板聚集率显著上升 J Thromb Haemost 2012 10 2452 61 基线 T1 球
11、囊扩张即刻 T2 球囊扩张后10分钟 T3 支架植入即刻 T4 支架植入后10分钟 介入治疗组 冠脉造影组 介入治疗组 冠脉造影组 血小板反应性升高与PMI的发生具有显著相关性 J Thromb Haemost 2012 10 2452 61 PMI periprocedural myocardial infarction 围手术期心肌梗死 PCI后10分钟的血小板抑制 the GOLD Multicenter Study 2001 103 2572 2578 PCI后早期血小板抑制水平和MACE密切相关 The primary clinical end point was major adv
12、erse cardiac events MACEs death MI or urgent target vessel revascularization occurring either in hospital or within 7 days of the PCI Five hundred patients undergoing a PCI with the planned use of a GP IIb IIIa inhibitor had platelet inhibition measured at 10 minutes 1 hour 8 hours and 24 hours afte
13、r the initiation of therapy with the Ultegra Rapid Platelet Function Assay Accumetrics RAPID研究 替格瑞洛或普拉格雷LD 后2小时血小板抑制率低于60 Parodi G Valenti R Bellandi B et al J Am Coll Cardiol 2013 61 15 1601 6 Platelet reactivity units PRU 2 h after the LD study primary endpoint were 217 12 to 279 and 275 88 to 305
14、 in the prasugrel and ticagrelor groups respectively p NS 抗血小板药物起效时间及抑制强度存在局限性 即便新型制剂也是如此 起效时间有所延迟 对STEMI更是如此 静注后时间 分钟 15304560120 最大聚集抑制作用百分比 0 60 80 100 阿昔单抗 替罗非班 10 g kg bolus 替罗非班 20 g kg bolus 替罗非班 25 g kg bolus 85 Schneider et Al 2002 Am J Cardio 90 1421 1423 替罗非班和阿昔单抗给药后对20 M ADP诱导聚集的抑制作用 0 1
15、5 g kg min静滴 ON TIME 2 急性心梗患者院前应用替罗非班的研究 在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗 STEMI ASA 600 mg Clopidogrel UFH 冠脉造影 替罗非班 双联抗血小板 导管室 冠脉造影 必要时使用替罗非班持续使用替罗非班 N 984 6 2006 11 2007 PCI Bolus 25 g kg 372 537 46 替罗非班 显著降低30天MACE事件 MACE 死亡事件 复发性心梗 紧急靶血管重建或30天内的血 栓事件 P 0 02 Hamm CW et al Abstract 413 5 Presented April 1 2008 a
16、t the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago IL 中国 急性心梗患者替罗非班的干预研究 急性心梗 STEMI ASA 300 mg Clopidogrel UFH 冠脉造影 替罗非班 双联抗血小板 导管室 冠脉造影 必要时使用替罗非班持续使用替罗非班 N 160 2005年4 2006年4月 PCI Bolus 10 g kg 9999 1 8 急诊 计划使用替罗非班 显著降低术后MACE事件 中国人群中同样得到验证 P 0 037 P 0 034 J Interven Cardiol 2013 9999 1 8 中国 ETN STEP研究方案 首先静推10 g kg负荷剂量 然后0 15 g kg min静滴至PCI完成后24 36小时 NST ACS 拟行PCI TIMI 3分 造影前12 2小 时开始给予替罗 非班 欣维宁 PCI开始后应用 指引导管到位后 静推替罗非班 欣维宁 术后48小时 介入手术情况 术后相关检查 术后5天30天随访 症状缓解情况 终点事件 基线调查 N 478 20
