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1、基层慢阻肺规范化诊治 慢阻肺临床表型与治疗 1 1 慢阻肺定义慢阻肺定义 n n 一种常见的以一种常见的以持续性气流受限持续性气流受限为特征的可以预防为特征的可以预防 和治疗的疾病和治疗的疾病 n n 气流受限进行性发展 与气道和肺脏对有毒颗粒气流受限进行性发展 与气道和肺脏对有毒颗粒 或气体的慢性炎性反应增强有关或气体的慢性炎性反应增强有关 n n 急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个 体的预后体的预后 2 2 慢阻肺主要症状慢阻肺主要症状 n n 呼吸困难 慢性咳嗽 慢性咳痰呼吸困难 慢性咳嗽 慢性咳痰 n n 症状严重程度不一 从轻微的剧烈
2、活动后呼吸困症状严重程度不一 从轻微的剧烈活动后呼吸困 难到生活不能自理难到生活不能自理 n n 症状类型差异较大症状类型差异较大 慢支症状 咳嗽 咳痰为主要症状或伴有喘息 每年发病慢支症状 咳嗽 咳痰为主要症状或伴有喘息 每年发病 持续三个月 并连续两年或以上持续三个月 并连续两年或以上 肺气肿症状 呼吸困难和运动不耐受肺气肿症状 呼吸困难和运动不耐受 支气管哮喘症状 喘息为主 可有季节性支气管哮喘症状 喘息为主 可有季节性 支气管扩张症状 咳嗽 大量脓痰 咯血支气管扩张症状 咳嗽 大量脓痰 咯血 3 3 慢阻肺影像特点慢阻肺影像特点 n n 慢性支气管炎慢性支气管炎 n n 肺气肿肺气肿
3、n n 肺气肿合并肺间质纤维化肺气肿合并肺间质纤维化 n n 慢性纤维空洞性改变慢性纤维空洞性改变 既往肺结核所致既往肺结核所致 n n 肺气肿合并支气管扩张肺气肿合并支气管扩张 4 4 CTCT所示所示COPDCOPD的不同表型的不同表型 5 FEVFEV 1 1 占预计值占预计值35 35 FEVFEV 1 1 占预计值占预计值35 35 5 5 慢阻肺临床异质性慢阻肺临床异质性 n n 不同症状 不同影像学表现的慢阻肺治疗是否不同症状 不同影像学表现的慢阻肺治疗是否 一样 一样 n n 吸入糖皮质激素适合哪些患者 吸入糖皮质激素适合哪些患者 n n 不同长效支气管扩张剂适合哪些患者 不同
4、长效支气管扩张剂适合哪些患者 n n 黏痰溶解剂适合哪些患者 黏痰溶解剂适合哪些患者 n n 茶碱类药物还有效吗 茶碱类药物还有效吗 西班牙慢阻肺指南对慢阻肺进行了分型西班牙慢阻肺指南对慢阻肺进行了分型 并对不同表型提出了不同的治疗方案 并对不同表型提出了不同的治疗方案 更贴近临床更贴近临床 6 6 在在GOLDGOLD基础上面向临床的西班牙指南基础上面向临床的西班牙指南 7 7 慢支及肺气肿表型慢支及肺气肿表型 n n 慢性支气管炎型 符合慢阻肺诊断标准慢性支气管炎型 符合慢阻肺诊断标准 符合慢支诊断标准符合慢支诊断标准 n n 肺气肿型 肺气肿型 符合慢阻肺诊断标准符合慢阻肺诊断标准 符合
5、肺气肿标准符合肺气肿标准 肺气肿包括肺气肿包括影像影像 临床临床 功能诊断功能诊断有肺气有肺气 肿的慢阻肺患者 其主要表现的症状为肿的慢阻肺患者 其主要表现的症状为 呼吸困难和运动不耐受 该表型的患者呼吸困难和运动不耐受 该表型的患者 往往表现为一个较低的体重指数 往往表现为一个较低的体重指数 8 8 频繁急性加重的定义频繁急性加重的定义 n n 每年有两次或两次以上的中度或重度急性每年有两次或两次以上的中度或重度急性 加重需要用加重需要用全身性皮质类固醇和全身性皮质类固醇和 或抗生素或抗生素 治疗治疗 为了区分上一次的急性加重 接受治疗为了区分上一次的急性加重 接受治疗 的急性加重应隔开至少
6、的急性加重应隔开至少4 4周以上周以上 或没有治 或没有治 疗的急性加重应间隔疗的急性加重应间隔6 6周以上周以上 n n 每年一次急性加重 需住院治疗每年一次急性加重 需住院治疗 9 9 ACOS重叠综合征诊断标准 主要标准主要标准 支气管舒张试验支气管舒张试验强阳性强阳性 FEV1FEV1增加增加 15 15 且且 400ml 400ml 痰嗜酸粒细胞增多 痰嗜酸粒细胞增多 FeNO FeNO 个人哮喘史个人哮喘史 次要标准次要标准 总总IgEIgE水平明显升高水平明显升高 个人过敏疾病史个人过敏疾病史 至少两次支气管舒张试验阳性 至少两次支气管舒张试验阳性 FEV1FEV1增加增加 12
7、 12 且且 200ml 200ml 混合慢阻肺 哮喘表型诊断的主要标准 和次要标准 诊断须符合2条主要标准或1条主要标准 2条次要标准 1010 西班牙指南提出西班牙指南提出COPDCOPD的的4 4种临床表型种临床表型 n n Non exacerbator phenotype Non exacerbator phenotype A A 肺气肿或慢性支气管炎 非频繁急性加重型肺气肿或慢性支气管炎 非频繁急性加重型 n n Mixed COPD asthma phenotype Mixed COPD asthma phenotype B B COPD COPD 哮喘混合型哮喘混合型 n n
8、Exacerbator with emphysema phenotype Exacerbator with emphysema phenotype C C 频繁急性加重肺气肿型频繁急性加重肺气肿型 n n Phenotype exacerbator with chronic bronchitis Phenotype exacerbator with chronic bronchitis D D 频繁急性加重慢性支气管炎型频繁急性加重慢性支气管炎型 1111 B C D A 肺气肿表型慢支表型 慢阻肺 哮喘 重叠表型 加重患者 每年2次或 以上 非频繁 加重患者 每年0 1次 图1 慢阻肺临床表
9、型 慢阻肺的临床表型 西班牙慢阻肺指南 1212 既往症初始辅助检查 2次中度急性加重 年 肺功能 影像检查 否 MCAP 否 非加重表型 有肺气肿 或慢支 A 是 加重表型 MCAP 否 慢性咳嗽咯痰 是 加重表型 有慢支 否 症状和影像 与肺气肿一致 加重表型 有肺气肿 是 混合COPD 哮喘 表型 加重 B C D 慢阻肺临床表型 诊断流程 1313 稳定期严重程度评估推荐稳定期严重程度评估推荐 n n 对对I I级和级和II II级 即轻度或中度 或不能获得级 即轻度或中度 或不能获得E E的患者改用的患者改用BODExBODEx指数评估指数评估 n n BODEBODE指数网络计算工
10、具 指数网络计算工具 n n 根据根据BODEBODE指数 分为轻度 中度 中度 极重度指数 分为轻度 中度 中度 极重度 变量变量 0 0 1 1 2 2 3 3 体重指数体重指数 2121 2121 FEV1FEV1 预预 计值 计值 656550 6450 6436 4936 49 3535 mMRCmMRC呼吸呼吸 困难评分困难评分 0 10 1 2 2 3 3 4 4 6 6分钟步行分钟步行 距离 米 距离 米 350350250 349250 349150 249150 249 149149 变量变量 0 0 1 1 2 2 3 3 体重指数体重指数 2121 2121 FEV1F
11、EV1 预预 计值 计值 656550 6450 6436 4936 49 3535 mMRCmMRC呼吸呼吸 困难评分困难评分 0 10 1 2 2 3 3 4 4 严重急性加严重急性加 重次数重次数 年年 0 0 1 21 2 3 3 四分位分值 0 2分 3 4分 5 6分 7 10分 四分位分值 0 2分 3 4分 5 6分 7 9分 BODE指数BODEx指数 1414 非频繁急性加重型非频繁急性加重型 A A 治疗推荐治疗推荐 n n 对非频繁急性加重的患者的主要治疗方案对非频繁急性加重的患者的主要治疗方案 是是长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂 初始为单药治疗 初始为单药治疗 重症
12、患者采用多种支气管扩张剂治疗 重症患者采用多种支气管扩张剂治疗 n n 两种作用机制不同的长效支气管扩张剂 两种作用机制不同的长效支气管扩张剂 LAMA LABALAMA LABA 联用推荐做为非频繁急性加 联用推荐做为非频繁急性加 重患者的重患者的2 2线治疗使用 线治疗使用 n n 吸入激素不推荐 已使用者撤除不加重吸入激素不推荐 已使用者撤除不加重 1515 分类型治疗方案 非频繁急性加重类型 表表1 1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议 表型表型 严重度分级严重度分级 I I II II IIIIIIIVIV A A 非频繁加重患者非频繁
13、加重患者 LAMALAMA或或LABALABA SABASABA或或SAMASAMA LAMALAMA或或LABALABA LAMALAMA LABA LABA LAMALAMA LABA LABALAMALAMA LABA LABA 茶碱茶碱 1616 COPD COPD 哮喘合并症患者 哮喘合并症患者 B B 的 的 治疗治疗 1717 根据症状分类根据症状分类 n n 针对严重程度针对严重程度I I和和II II型患者第一选择是采型患者第一选择是采 用用长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂LABA ICSLABA ICS 主要是 主要是 为了提高肺功能 减轻症状和减少急性为了提高肺功能 减轻
14、症状和减少急性 加重加重 n n 针对更加严重程度的患者推荐采用三联针对更加严重程度的患者推荐采用三联 治疗 治疗 LABA ICS LAMALABA ICS LAMA 1818 分类型治疗方案 慢阻肺 哮喘重叠分型 表表1 1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议 表型表型 严重度分级严重度分级 I I II II IIIIIIIVIV B B 慢阻肺慢阻肺 哮喘重叠哮喘重叠 LABA ICSLABA ICSLABA ICSLABA ICSLABA ICS LAMLABA ICS LAM A A LABA ICS LAMALABA ICS LAMA
15、 如有咳痰考虑加用茶碱如有咳痰考虑加用茶碱 或或PDE4IPDE4I 1919 频繁急性加重的肺气肿患者频繁急性加重的肺气肿患者 C C 治疗 治疗 2020 频繁急性加重的肺气肿患者治疗推荐频繁急性加重的肺气肿患者治疗推荐 n n 针对严重程度针对严重程度I III II级的患者 级的患者 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂是第一步是第一步 治疗方案 可单用或双支扩联用能有效减少急性加重治疗方案 可单用或双支扩联用能有效减少急性加重 n n 针对严重程度针对严重程度III IVIII IV级的患者 推荐三联治疗方案 级的患者 推荐三联治疗方案 LAMA LABA ICSLAMA LABA IC
16、S 2121 分类型治疗方案 肺气肿型加重患者 表表1 1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议 表型表型 严重度分级严重度分级 I I II II IIIIIIIVIV C C 肺气肿型加重患者肺气肿型加重患者 LAMALAMA或或LABALABALAMA LABALAMA LABA LAMALAMA或或LABA LABA LABA ICSLABA ICS LAMA LABA ICLAMA LABA IC S S LAMA LABA ICSLAMA LABA ICS 考虑加茶碱考虑加茶碱 2222 频繁急性加重的慢性支气管炎频繁急性加重的慢性支气管炎 型 型 D D 治疗 治疗 2323 频繁急性加重的慢性支气管炎治疗推荐频繁急性加重的慢性支气管炎治疗推荐 n n 对于严重程度对于严重程度I I级的患者级的患者首选长效支扩剂首选长效支扩剂以减少以减少 他们的急性加重频率他们的急性加重频率 n n 对于严重程度对于严重程度II II级以上的患者推荐级以上的患者推荐双支扩或者单双支扩或者单 支扩剂支扩剂加用抗生素或者加用抗生素或者ICSICS或
